患兒，男，半小時(shí)。因「生后不哭、青紫5分鐘」入院?；純禾g38周，因「其母妊娠高血壓、胎兒臍帶繞頸、宮內窘迫」于半小時(shí)前剖宮產(chǎn)娩出。羊水Ⅲ度污染，生后不哭、青紫，Apgar評分1分鐘3分（肌張力、反射、心率各1分），給予新生兒復蘇，5分鐘7分（膚色、呼吸、肌張力各1分，反射、心率各2分），10分鐘8分。復蘇后反應欠佳，轉新生兒室。
入院查體：血壓70/50mmHg，反應欠佳，無(wú)明顯青紫，前囟平軟，瞳孔等大等圓約2mm，對光反射存在，呼吸45次/分，兩肺聞及少許粗濕羅音，心臟未聞及異常。腹軟，肝脾肋下未及。肌張力正常，原始反射稍減弱。
輔助檢查：臍動(dòng)脈血pH6.8。
入院診斷：新生兒窒息
初步處理：在手術(shù)室已給予窒息復蘇，轉新生兒室密切監護，注意窒息后的多器官損害。
主任常問(wèn)實(shí)習醫師的問(wèn)題
問(wèn)：新生兒Apgar評分標準？
答：
體征
0
1
2
膚色appearance
青紫/蒼白
四肢青紫
全身紅潤
心率pulse
無(wú)
?。?00次/分
?。?00次/分
對刺激反應grimace
無(wú)反應
反應低下，哭聲弱
反應靈敏，哭聲響
肌張力activity
松弛
四肢略屈
動(dòng)作靈活
呼吸respiration
無(wú)
微弱不整
良好，哭
8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。
問(wèn)：ABCDE復蘇方案的具體內容？
答：①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）維持正常循環(huán)；④D（drugs）
藥物治療；⑤E（evaluation）評估。
主任常問(wèn)住院醫師、主治醫師的問(wèn)題
問(wèn)：目前已經(jīng)不主張僅根據Apgar評分來(lái)診斷新生兒窒息。美國兒科學(xué)會(huì )（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )（ACOG）1996年共同制訂的窒息診斷標準的具體內容？
答：①Apgar評分0～3分，并且持續時(shí)間＞5分鐘；②臍動(dòng)脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7.00；③早期出現
神經(jīng)系統表現，如驚厥、昏迷或肌張力低下等；④出現多臟器功能障礙。以上必須同時(shí)具備。
問(wèn)：該患兒「羊水Ⅲ度污染，Apgar評分1分鐘3分」。新生兒復蘇指南（2011年北京修訂）對于羊水胎糞污染時(shí)的處理建議？
答：當羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續初步復蘇；如無(wú)活力，則在新生兒第一次呼吸之前進(jìn)行氣管插管，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內吸引。有活力的定義是：規則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上3項中有一項不好者為無(wú)活力。
主任總結
一、病例特點(diǎn)
1、患兒，男，半小時(shí)。因「生后不哭、青紫5分鐘」入院。
2、羊水Ⅲ度，Apgar評分1分鐘3分，5分鐘7分。
3、查體：反應欠佳，無(wú)明顯青紫，呼吸45次/分，心臟未聞及異常。原始反射稍減弱。
4、輔助檢查：臍動(dòng)脈血pH6.8。
二、入院診斷
按照目前國內尚通行的做法，該患兒診斷「新生兒窒息（重度）」沒(méi)有異議。但90年代中期以后，歐美發(fā)達國家不再僅根據Apgar評分來(lái)診斷新生兒窒息，而是開(kāi)始使用美國兒科學(xué)會(huì )（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )（ACOG）共同制訂的、1996年發(fā)表在Pediatrics上的窒息診斷標準。按照這個(gè)標準，該患兒暫時(shí)不能診斷「新生兒窒息」。
新生兒窒息在我國通常指「由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒」，但這種意義上的窒息只相當于缺氧（hypoxia）或抑制（depression），而不是國外嚴格意義上的窒息（asphyxia）。
原則上所有疾病均是先診斷、再治療，但新生兒窒息（neonatalasphyxia）是一個(gè)例外，即：它是先治療（復蘇）、后診斷?，F在的新觀(guān)念是初生兒「有腦病者才能診斷窒息」，窒息不再是
分娩后事件，而是復蘇后事件。這充分體現了對窒息的淡化和對復蘇的強化，強調了高水平的圍產(chǎn)期監護和處理技術(shù)。
當然，就目前我國很多欠發(fā)達地區的現狀（新生兒窒息的預防水平較低、發(fā)生率較高、復蘇水平參差不齊）來(lái)說(shuō)，采用較為苛刻的新生兒窒息診斷標準，可能會(huì )因為脫離實(shí)際而出現許多假陰性統計結果，將掩蓋更多新生兒窒息的發(fā)生和死亡。
Apgar評分還有沒(méi)有存在價(jià)值？答案當然是肯定的！
1953年，美國麻醉科醫生Apgar博士提倡應用Apgar評分系統對新生兒窒息進(jìn)行評價(jià)。50多年以來(lái)，一直是國際上公認的評價(jià)新生兒窒息最簡(jiǎn)捷實(shí)用的方法。盡管爭議不斷，但至今仍無(wú)更合適的替代方法。
Apgar評分的局限性：除了缺氧以外，還有很多因素影響到Apgar評分的5項指標。如產(chǎn)程中鎮痛劑、麻醉劑的應用，胎兒失血、休克以及宮內感染、先天畸形等，都可呈現低Apgar評分；正常
早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對刺激的反應差，其評分可能低于正常。以上均不是缺氧。
因此Apgar評分不能完全反映窒息的本質(zhì)，無(wú)法鑒別窒息的病因，也不能完全真實(shí)地反映出胎兒宮內缺氧的狀況。Apgar評分中除心率需要測得外，其余4項體征都是靠評分者的感觀(guān)評估，這就存在著(zhù)評估差異。另外，1分鐘低Apgar評分與患兒遠期預后無(wú)明顯相關(guān)性，5分鐘低Apgar評分是預測新生兒死亡率的有效指標，但不適用于預測患兒遠期預后。
Apgar評分與復蘇
Apgar評分不能用來(lái)指導復蘇，因為它不能決定何時(shí)應開(kāi)始復蘇，也不能對復蘇過(guò)程提供決策。因為評分是出生1分鐘進(jìn)行，但新生兒不能等1分鐘后再復蘇，至1分鐘時(shí)復蘇通常已完成了快速評估、初步復蘇、正壓通氣。
Apgar評分的正確執行
Apgar評分惡化的順序一般為：膚色→呼吸→肌張力→反射→心率。隨缺氧加重，分值更低，以上扣分順序將再輪回一次，直至心率為零分。由此可見(jiàn)如評7分往往是膚色、呼吸、肌張力各扣1分（屬輕度窒息開(kāi)始），評5分則是每項指標各扣1分（此時(shí)心率已<100次/min），評3分只有肌張力、反射、心率各得1分（此時(shí)無(wú)呼吸，屬重度窒息），而1分者僅剩微弱心跳，其他皆無(wú)。
因此抓住肌張力、無(wú)呼吸這兩個(gè)界點(diǎn)，有助于迅速判斷窒息的輕重，也容易評分一致。當然，也有「出生后完全無(wú)呼吸、無(wú)肌張力、無(wú)反射、但心率暫時(shí)仍>100次/min且膚色仍有1分的Apgar3分」的患兒，所以關(guān)鍵還是熟練掌握Apgar評分，才能正確執行。
三、處理原則
新生兒復蘇項目（NeonatalResuscitationProgram，NRP）由美國兒科學(xué)會(huì )（AAP）和美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）建立的，自1987年在美國首次提出后，迅速傳至全世界。近年已發(fā)布了第6版新生兒復蘇指南。結合我國國情，新生兒復蘇指南（2011年北京修訂）已在《中國新生兒科雜志》（2011年第4期）及《中國當代兒科雜志》（2011年第9期）發(fā)表。
下面僅簡(jiǎn)要介紹其中的「復蘇的步驟」：
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出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項指標：（1）足月嗎？（2）羊水清嗎？（3）有哭聲或呼吸嗎？（4）肌張力好嗎？如以上4項中有1項為「否」，則進(jìn)行以下初步復蘇。
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1、保暖。2、體位：置新生兒頭輕度仰伸位。3、吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻腔清理分泌物。4、擦干。5、刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。
有關(guān)用氧的推薦：足月兒可以用空氣進(jìn)行復蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30%～40%的氧。
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1、指征：（1）呼吸暫?；虼雍粑?。（2）心率<100次/min。2、氣囊面罩正壓通氣：壓力需要20～2
5cmH2O，頻率40～60次/min。經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。
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