深靜脈血栓（DVT）是脊柱脊髓損傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Gould等研究表明，對于未采取預防措施的急性脊髓損傷（SCI）患者，其DVT的發(fā)生率在所有科室住院患者中最高，高達80%~100%。Smith等對108419例脊柱術(shù)后患者的調查也發(fā)現急性SCI患者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達81%~100%，如下肢血栓脫落可導致肺栓塞（PE），其中SCI死亡患者中約1/3由PE引起。DVT具有發(fā)病率高、起病隱匿、早期診斷困難、后果嚴重及治療費用高等特點(diǎn)。目前國內對于脊柱脊髓損傷相關(guān)的DVT的研究仍較少，尚無(wú)可靠和規范的DVT預防指導方案。筆者對脊柱脊髓損傷患者DVT的預防進(jìn)行綜述。

　　術(shù)前DVT的基礎預防

　　對于所有脊柱脊髓損傷的患者，在損傷后立即告知患者本人及其家屬預防DVT的重要性、必要性和基本方法有助于降低DVT的發(fā)生率。脊柱損傷患者，尤其是合并SCI的癱瘓患者，在損傷后多有長(cháng)期臥床制動(dòng)、下肢失去神經(jīng)支配和肌肉活動(dòng)減少等特點(diǎn)，且脊柱脊髓損傷患者受傷部位合并的血管損傷以及血液的高凝狀態(tài)等均增加了DVT形成的風(fēng)險。

　　通過(guò)評估脊柱脊髓損傷患者合并的高危因素、預計手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用材料和下肢血管的功能狀況，可對所有患者進(jìn)行DVT危險因素的評估，并根據評估結果及患者的神經(jīng)功能損傷情況，采取適當的預防方法，如機械預防及藥物預防，必要時(shí)可聯(lián)合使用多種預防方法。有研究指出對此類(lèi)患者的DVT預防應盡早進(jìn)行，建議在出血控制后盡早使用低分子肝素（LMWH），同時(shí)可聯(lián)合使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或逐級彈性加壓法（GEC）。另外，如SCI患者雙下肢無(wú)骨折等合并傷，護理過(guò)程中定時(shí)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，如對于完全性癱瘓患者被動(dòng)進(jìn)行肌肉的按摩和各關(guān)節的活動(dòng)，對于不完全性癱瘓患者鼓勵其進(jìn)行主動(dòng)的下肢肌群舒縮訓練和各關(guān)節活動(dòng)，囑患者家屬自下而上幫助患者按摩腓腸肌等，同樣可防止血流瘀滯，減少DVT形成。

　　DVT的術(shù)中預防

　　對于不完全性癱瘓的SCI患者，手術(shù)能促進(jìn)患者SCI恢復，使得患者能盡早自主活動(dòng)，減少DVT的發(fā)生率。而與手術(shù)相關(guān)的DVT，血栓形成開(kāi)始于手術(shù)中，這已經(jīng)是公認的理論。針對血栓形成的三要素（血管內膜的損傷、血流狀態(tài)的改變和血液高凝狀態(tài)），可采取針對性措施，盡量避免造成上述狀態(tài)，降低DVT形成的風(fēng)險。如在手術(shù)操作時(shí)，應仔細操作，避免血管內皮損傷，術(shù)中可懸空腹部、縮短手術(shù)時(shí)間、減少下肢靜脈壓迫防止血液瘀滯；減少術(shù)中骨水泥等材料的使用和減少出血，可避免形成血液高凝狀態(tài)等。盡量避免輸入庫存血，因輸注庫存血可誘發(fā)血栓形成。對術(shù)中行植骨融合患者，應行堅強內固定，便于術(shù)后早期下床活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉，降低DVT風(fēng)險。

　　術(shù)后DVT的預防

　　術(shù)后DVT預防的分層管理  有學(xué)者使用Caprini危險因素評估模型對矯形外科患者術(shù)后的靜脈血栓（VET）危險因素進(jìn)行評估并進(jìn)行分層管理，根據患者最終得分情況將患者分為低危、中危、高危和極高危組，并給出相應的DVT預防建議，低危組0~1分，中危組2分，高危組3~4分，極高危組5分以上。在Caprini危險因素評估表中，急性SCI患者均屬于DVT形成風(fēng)險的極高危組，建議單獨使用低劑量普通肝素（LDUH）、LMWH、華法林或Xa因子抑制劑，或者聯(lián)合GEC或IPC使用。于崢嶸等對脊柱術(shù)后DVT患者進(jìn)行危險因數的評估并進(jìn)行分級處理，建議低、中危組患者主要采取物理預防措施，包括GEC、IPC；對高危組患者，除采用物理預防措施外，還應用LMWH等。

　　基礎預防  首先，對患者及家屬宣傳DVT形成的危害及預防的基本方法。其次，行脊柱手術(shù)后如無(wú)禁忌，應盡早活動(dòng)，這有助于減少DVT的發(fā)生率。對于脊柱創(chuàng )傷術(shù)后患者，可抬高下肢促進(jìn)靜脈回流；在術(shù)后可進(jìn)行下肢被動(dòng)屈伸活動(dòng)，按摩腓腸肌，但對于已經(jīng)形成血栓的患者，按摩腓腸肌是禁忌；隨后開(kāi)始主動(dòng)行踝關(guān)節背伸、股四頭肌等長(cháng)收縮和直腿抬高運動(dòng)等促進(jìn)下肢靜脈血液回流；另外，盡量避免在雙下肢行靜脈穿刺或注射高滲及對血管刺激性較大的藥物；同時(shí)告知患者改善生活方式，如控制血糖、血脂、戒煙、戒酒等，均可降低DVT形成風(fēng)險。

　　物理預防  物理預防不會(huì )增加出血風(fēng)險，是存在抗凝藥物禁忌患者的不錯選擇。目前常用方法主要有：（1）下肢加壓彈力襪（GCS）。因其無(wú)創(chuàng )、價(jià)格低廉、使用方便和易于被患者接受的特點(diǎn)，已成為目前臨床上最常用的預防措施。Winemiller等指出，GCS和IPC能降低SCI患者DVT的發(fā)生率。Rimaud等采用靜脈體積描記法評估GCS的效果，發(fā)現21mmHg壓力能有效抑制靜脈擴張，并降低DVT的發(fā)生率。但近年來(lái)國外無(wú)GCS在創(chuàng )傷患者中應用的報道。越來(lái)越多的研究也表明，單獨使用彈力襪預防急性SCI后的DVT的作用很小。（2）IPC。通過(guò)間歇順序壓迫足底和下肢的靜脈血管，促進(jìn)靜脈回流，減少血液的瘀滯。Nash等采用隨機雙盲對照試驗證明，快速間歇波動(dòng)加壓所獲得的最大靜脈流速高于緩慢持續加壓，更有利于DVT的預防。Winemiller等對428例SCI患者進(jìn)行多因素分析后指出，持續使用IPC可明顯減少血栓事件的發(fā)生。還有研究表明SCI患者術(shù)后單獨使用IPC和聯(lián)合使用IPC及LMWH能在有效減少局部DVT的同時(shí)降低近端DVT的發(fā)生率。（3）持續被動(dòng)活動(dòng)裝置。持續被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節可促進(jìn)靜脈回流，與小劑量的普通肝素相比，持續被動(dòng)活動(dòng)裝置更能有效降低骨科創(chuàng )傷手術(shù)患者DVT的發(fā)生率。（4）肌肉的電刺激。電刺激可引起肌肉收縮，模擬肌肉泵促進(jìn)血液回流。有初步研究證明其能降低DVT的發(fā)生率。但是一項關(guān)于47例嚴重創(chuàng )傷患者的隨機對照前瞻性研究表明，肌肉電刺激組與使用藥物預防的對照組相比，二者靜脈回流情況和DVT的發(fā)生率并沒(méi)有明顯差異。物理預防也存在著(zhù)禁忌，如存在血管損傷和動(dòng)脈活動(dòng)性出血、大面積軟組織缺損的患者，以及過(guò)度肥胖而沒(méi)有合適的預防裝置的患者。

　　藥物預防  在Caprini危險因素評估模型中，急性SCI患者均屬于極高危組，均推薦使用藥物預防。藥物預防是防止DVT和PE發(fā)生最有效的方法，但脊柱脊髓損傷患者是否使用藥物預防仍存在爭議。因為藥物預防可能增加傷口滲出，甚至增加脊髓內出血及硬膜外血腫等并發(fā)癥風(fēng)險，故國內學(xué)者多不推薦使用藥物預防。但Glotzbecker等對493篇脊柱術(shù)后血栓的相關(guān)文獻進(jìn)行薈萃分析指出，使用藥物預防DVT后硬膜外血腫的發(fā)生率為0~0.7%。Jacobs等對227例脊柱創(chuàng )傷手術(shù)患者的研究也表明，在脊柱創(chuàng )傷患者術(shù)后立即使用藥物預防DVT是安全的，既沒(méi)有硬膜外血腫發(fā)生，也未增加傷口滲血。近年來(lái)隨著(zhù)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，行脊柱手術(shù)的患者越來(lái)越多，脊柱術(shù)后并發(fā)DVT的病例報道也逐漸增多，DVT開(kāi)始被更多的脊柱外科醫生所重視，越來(lái)越多的脊柱外科醫生傾向于盡早對脊柱手術(shù)后患者使用藥物預防。2009年P(guān)loumis等通過(guò)咨詢(xún)25位脊柱外科醫師獲得關(guān)于脊柱損傷后使用血栓預防藥物的共識，共識指出對于不伴有SCI的脊柱骨折患者，術(shù)后可不必使用藥物預防血栓，而對于頸椎骨折合并SCI的患者或合并行胸腰椎手術(shù)的患者應使用藥物預防。

　　Powell等對189例SCI患者的研究結果顯示，使用低劑量肝素組與不采取預防措施組的DVT發(fā)生率分別為4.1%和16.4%。但有學(xué)者對低劑量肝素預防血栓的效果提出了質(zhì)疑，指出低劑量肝素治療似乎對預防血栓有效，但單獨使用肝素預防血栓時(shí)其效果并不明顯。近年來(lái)，LMWH開(kāi)始用于SCI患者的血栓預防，且LMWH預防DVT的效果優(yōu)于普通肝素。而美國關(guān)于血栓預防與治療的指南則指出，對于沒(méi)有下肢骨折等損傷的患者，聯(lián)合使用低分子肝素、普通肝素和IPC或GEC能更有效預防DVT形成。其中一個(gè)針對369例SCI患者的研究結果也證實(shí)了聯(lián)合多種方法預防血栓的優(yōu)越性，普通肝素（UFH）聯(lián)合IPC組患者和使用依諾肝素組患者之間血栓的發(fā)生率無(wú)區別，但依諾肝素組PE發(fā)生率較UFH+IPC組低，分別為5.2%和18.4%。

　　DVT藥物預防的開(kāi)始時(shí)間

　　對于脊柱脊髓損傷患者何時(shí)開(kāi)始使用預防藥物，目前并沒(méi)有統一認識。根據2006年對于血栓的預防和治療的指南，對于SCI和合并多發(fā)傷的患者，DVT預防建議在出血控制后盡早使用LMWH。另外，類(lèi)似的研究也指出對于合并多發(fā)傷的SCI患者，如果沒(méi)有顱內出血或出血控制以后，在損傷后36h以?xún)仁褂肔MWH（依諾肝素30mg每日兩次）比使用LDUH（5000UI每日兩次）對血栓預防更有效。Harris等對105例脊柱損傷患者（66例合并SCI）回顧分析指出，從入院開(kāi)始每12h使用一次30mg依諾肝素，如果患者需要手術(shù)，則依諾肝素使用至手術(shù)當天早晨，術(shù)后24h后再恢復使用，一直維持到患者出院，結果沒(méi)有發(fā)生癥狀性DVT，60例超聲確診的無(wú)癥狀DVT也沒(méi)有發(fā)展成癥狀性DVT。而對于既往有血栓病史或存在高危因素的脊柱脊髓手術(shù)患者推薦單獨使用低分子肝素或聯(lián)合IPC預防靜脈血栓，有數據支持低分子肝素的使用應該在術(shù)后24h內開(kāi)始，但這要求手術(shù)醫師時(shí)刻監測患者的神經(jīng)功能，如神經(jīng)功能進(jìn)行性減退則提示硬膜外血腫可能。

　　DVT藥物預防的療程

　　對于脊柱脊髓損傷患者，如果沒(méi)有DVT預防，其發(fā)生幾率及DVT治療后的復發(fā)率很高，多次復發(fā)不僅增加醫療成本，而且嚴重影響患者生活質(zhì)量。根據患者的危險因素和血栓形成的時(shí)機，血栓預防應貫穿于整個(gè)住院期間，直至患者能完全自主活動(dòng)為止，而對于截癱患者則需要延長(cháng)預防抗凝時(shí)間。有研究指出，對于SCI患者應盡早開(kāi)始基礎的機械和藥物預防，而行手術(shù)治療后的患者可適當延遲抗凝開(kāi)始時(shí)間，因為大部分SCI患者的靜脈血栓形成事件多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之內，故根據患者自主活動(dòng)程度的不同，推薦抗凝療程為3~4個(gè)月。Pierfranceschi等對94例SCI患者的回顧性研究指出，盡管規律采取預防措施，SCI患者仍然存在很高的VET風(fēng)險，大部分的血栓事件都發(fā)生在損傷后最初的3個(gè)月內。另有研究得出同樣的結論，大部分的靜脈血栓形成事件多發(fā)生在損傷后2~3個(gè)月內。因此對于沒(méi)有特殊危險因素的SCI患者，推薦使用抗凝藥物預防DVT的時(shí)間為8~12周。但這種基本原則不適用于癱瘓患者，這部分患者應聯(lián)合使用多種預防方法，并且應該延長(cháng)DVT的預防時(shí)間。

　　下腔靜脈濾器的應用

　　依據2012年美國胸科醫師學(xué)會(huì )（ACCP）指南，下腔靜脈濾器（IVCFs）僅適用于不能系統抗凝的DVT和PE患者。2002年美國東部創(chuàng )傷外科學(xué)會(huì )（EAST）發(fā)表的IVCFs使用指南指出，IVCFs也適用于SCI合并截癱或四肢癱瘓的患者、復雜骨盆骨折和多發(fā)長(cháng)骨骨折患者。而脊柱脊髓損傷多由巨大暴力引起，多伴有復雜的骨盆骨折和長(cháng)骨骨折，此類(lèi)患者多存在抗凝藥物的禁忌，而且這部分患者長(cháng)期臥床并且活動(dòng)受限，存在DVT極高危風(fēng)險，部分學(xué)者開(kāi)始將IVCFs用于SCI患者的PE預防。IVCFs是已知的可減少PE發(fā)生率的有效方法。Wilson等對15例SCI患者放置IVCFs的同時(shí)使用小劑量肝素或彈力襪，隨訪(fǎng)1年無(wú)1例并發(fā)PE的患者，該作者還指出，這個(gè)結果優(yōu)于111例未使用IVCFs患者的回顧性研究結果，這111例SCI患者中有7例患者發(fā)生了PE，其中6例沒(méi)有采取任何預防措施，另1例是因槍傷導致的脊髓損傷。

　　綜上所述，脊柱脊髓損傷患者具有DVT發(fā)生率高、發(fā)病隱匿、后果嚴重的特點(diǎn)，值得臨床高度重視。其預防應該貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，不僅要兼顧患者的整體性原則，更應該把握好個(gè)體化治療的原則，最終根據患者的DVT危險分層和具體的神經(jīng)功能受損情況確定具體的標準規范而又個(gè)體化的DVT預防方案。