內側副韌帶(MCL)是膝關(guān)節的主要穩定結構之一，在臨床工作中，膝MCL的損傷在膝關(guān)節韌帶損傷的類(lèi)型中最常見(jiàn)。MCL是由內側副韌帶淺層(sMCL)、內側副韌帶深層(dMCL)和后內側關(guān)節囊三部分組成?，F代科學(xué)家通過(guò)計算機在骨科的應用，研究出MCL的最大應力上限為4.84MPa。超過(guò)此值的運動(dòng)均容易造成損傷，如膝關(guān)節在30°內的外翻、前后抽屜和內旋運動(dòng)均可引起損傷，其中外翻最易。60°～90°的外翻最易引起損傷。膝關(guān)節在屈曲120°時(shí)沒(méi)有引起損傷的動(dòng)作。

　　MCL損傷主要是由于屈曲狀態(tài)下的膝關(guān)節受到直接或間接的暴力時(shí)，如果此時(shí)患者腳的位置保持固定不動(dòng)，暴力導致了膝關(guān)節嚴重的外旋、外翻，此時(shí)急劇改變方向的應力就可以導致膝關(guān)節M(mǎn)CL損傷。MCL損傷可以合并其它組織損傷，如早期不采用手術(shù)治療而僅保守治療，如支具固定，受損的MCL以及其它韌帶則很容易在非張力狀態(tài)下愈合，導致彈性下降，甚至造成膝關(guān)節內側結構的不穩，后期則可引起膝關(guān)節骨性關(guān)節病。因此，對于早期膝MCL損傷應明確診斷，判斷手術(shù)指征，并進(jìn)行積極的手術(shù)治療，現就膝MCL撕裂傷的臨床診斷方法、手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

　　診斷與分類(lèi)

　　分類(lèi)：臨床上膝MCL損傷常用的分類(lèi)有以下幾種：(1)按病理可分為單純斷裂(部分或全部)和合并損傷(半月板，交叉韌帶等)；(2)按時(shí)間分為急性損傷和陳舊性損傷；(3)按損傷程度分成三度。I度：雙側內側關(guān)節間隙差值＜3mm，sMCL纖維撕裂；II度：雙側內側關(guān)節間隙差值3～5mm，MCL部分深層纖維撕裂，關(guān)節囊韌帶部分破裂，輕度滲出，仍可找到牢靠的止點(diǎn)；III度：雙側膝關(guān)節內側間隙差值如果＞5mm，表示MCL全部斷裂，關(guān)節囊韌帶也全部撕裂，明顯滲出，找不到牢固的止點(diǎn)。

　　病史與查體：膝MCL復合體由三部分組成，即sMCL，dMCL及后內側關(guān)節囊。臨床上診斷除了通過(guò)詢(xún)問(wèn)小腿外翻受傷史及觀(guān)察臨床表現(膝關(guān)節疼痛、局部腫脹、關(guān)節不穩定、關(guān)節絞鎖、功能受限、皮下淤血)外，還可通過(guò)MCL的解剖功能來(lái)診斷損傷情況，如過(guò)外翻應力試驗時(shí)，屈膝30°，結果陽(yáng)性為單純MCL損傷，伸直位陽(yáng)性可診斷為合并前交叉韌帶及后內側角損傷。

　　Slocum試驗陽(yáng)性提示后內側關(guān)節囊撕裂。Ozada使用肌肉骨骼關(guān)節建模軟件，搜集完整的膝關(guān)節和MCL損傷的膝關(guān)節在平移，旋轉，屈伸等6個(gè)自由角度的不同的數據，對比其差異，并且建立了人體平均參考線(xiàn)，例如重心線(xiàn)，從而得出新了診斷MCL損傷的新方法。該研究還有助于在MCL損傷的治療中，通過(guò)測試修復或重建的膝MCL在6個(gè)自由方向的張力來(lái)預測術(shù)后的韌帶功能。膝MCL完全撕裂可能伴隨四聯(lián)傷(伴隨膝關(guān)節囊、前交叉韌帶和內側半月板)，故在體格檢查時(shí)還應考慮患者是否合并膝關(guān)節其它組織損傷。

　　X線(xiàn)：MCL損傷的傳統放射線(xiàn)的分級有2種：(1)比較同側膝關(guān)節內外間隙差距，分為3級：I級＜4mm為輕度扭傷；II級4～12mm為部分斷；III級＞12mm為完全斷裂。(2)按患肢內側膝關(guān)節間隙的寬度可分4級：I級0～5mm；II級6～10mm；III級11～15mm；IV級16～20mm。張龍君等應用間隙差比值(R)計算方法(患側應力下間隙－患側無(wú)應力下間隙)/(健側應力下間隙－健側無(wú)應力下間隙)進(jìn)行分級，在單純MCL損傷及合并交叉韌帶斷裂和后關(guān)節囊破裂病例中均有較高的準確率為87%～90%。

　　MRI：MRI是無(wú)創(chuàng )檢查手段，可清晰顯示韌帶、半月板等損傷，是膝關(guān)節M(mǎn)CL損傷的理想檢查方法，具有較高的臨床應用價(jià)值。MCL損傷一般分為3級：MCL位置如有皮下水腫，其撕裂為I級；有形態(tài)斷裂、MCL高信號、MCL滑囊提示積液，其撕裂為II級；MCL如提示斷裂，為III級撕裂。Jee等使用低磁場(chǎng)的MRI平掃從敏感性，特異性，準確性三方面對MCL損傷進(jìn)行診斷，并使用膝關(guān)節鏡進(jìn)行術(shù)中檢查對比，結果分別為100%，88%，90%，此研究表明，對于膝關(guān)節M(mǎn)CL損傷的診斷，0.2T與1.5T相比兩者無(wú)差別。

　　孫陽(yáng)等利用低場(chǎng)0.2T進(jìn)行MCL損傷診斷，并在術(shù)中與關(guān)節鏡下對比，診斷率達100%。MRI低磁場(chǎng)MRI價(jià)格低廉，診斷效果優(yōu)于X線(xiàn)，因此對于MCL損傷的診斷可作為非創(chuàng )傷檢查的首選。

　　關(guān)節鏡探查：關(guān)節鏡可以診斷并治療MCL損傷，在進(jìn)行MCL修復術(shù)前，常規行關(guān)節鏡檢查，可通過(guò)關(guān)節鏡直視膝關(guān)節內部結構的損傷的位置、程度、合并傷，避免輔助檢查的漏診，根據實(shí)際情況，術(shù)中決定術(shù)式。由于在關(guān)節鏡下可進(jìn)行軟骨、半月板處理，交叉韌帶修復及滑膜清理，可以減小手術(shù)創(chuàng )傷及術(shù)后并發(fā)癥。

　　膝關(guān)節M(mǎn)CL損傷的手術(shù)治療

　　I度損傷傳統方法建議使用石膏或支具外固定。II度是否需要手術(shù)治療許多學(xué)者有不同的建議，但從臨床觀(guān)察來(lái)看，保守治療II度損傷，撕裂處有較多瘢痕組織愈合，因此很多II度損傷患者拆除石膏后膝關(guān)節疼痛及不穩現象仍然存在，可能會(huì )在遠期導致繼發(fā)性關(guān)節炎，故如果條件允許，臨床上II度損傷應盡量手術(shù)治療，防止引起繼發(fā)性關(guān)節炎。III度損傷是否需要手術(shù)，存在很多爭議。有人認為保守治療可作為III度損傷的首選方案。

　　Lubowitz對20余年的文獻進(jìn)行系統分析發(fā)現一期修復膝MCL的成功率很高，故修復膝MCL很有必要。Dong等的近期研究也支持這一觀(guān)點(diǎn)，他們應用解剖修復或韌帶重建的方法進(jìn)行治療，術(shù)后放射線(xiàn)下可見(jiàn)內側間隙均恢復到正常范圍。向內側旋轉不穩定的發(fā)生率也從術(shù)前的62.5%下降至21.9%。

　　Stannard則持有不同的觀(guān)點(diǎn)，認為能否一期修復MCL與是否伴有前交叉韌帶及后內側角的損傷有關(guān)。目前，國內外學(xué)者多將MCLIII度損傷作為手術(shù)指征，認為對早期及潛在的膝關(guān)節不穩定，應早期積極進(jìn)行手術(shù)治療。對于不同損傷部位的MCL損傷有不同的手術(shù)方案。

　　術(shù)前、術(shù)后的療效對比，可采用Lachman試驗，軸移試驗外翻應力試驗評估，Guler等還使用股足角(FFA)和股踝角(TMA)評估術(shù)后膝MCL恢復情況。

　　單純韌帶于起、止點(diǎn)骨面撕脫：對于單純韌帶于起、止點(diǎn)骨面撕脫，傳統治療方法是采用肌腱轉位，術(shù)中需制備骨隧道、開(kāi)骨槽等，手術(shù)操作繁瑣，創(chuàng )傷較大且遠期療效不理想。近幾年研究者們紛紛使用帶線(xiàn)錨釘進(jìn)行MCL起止點(diǎn)撕脫的固定。術(shù)中應用縫合錨釘可以避免肌腱轉為帶來(lái)的對骨骼進(jìn)行過(guò)多的操作而引起釘道松動(dòng)和骨質(zhì)碎裂，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作；錐形錨釘螺紋較深，術(shù)后早期下地功能鍛煉時(shí)仍然牢固；術(shù)中于韌帶原止點(diǎn)擰入錨釘，保證韌帶原有的力線(xiàn)方向，不改變原有生物力學(xué)環(huán)境；縫線(xiàn)錨釘是組織相容性材料，無(wú)須二次手術(shù)。

　　Lubowitz等利用組織修復橋接理念，將治療肩袖損傷和跟腱損傷的高強度聚乙烯縫合帶與無(wú)結骨錨縫合方法應用到膝MCL的治療中，用來(lái)增加解剖修復時(shí)的強度，不僅擴展了該人工材料修補或重建韌帶強度的臨床適應證，還有效地避免了術(shù)后早期恢復時(shí)間長(cháng)、修復失敗、患者不順從等引起的二次損傷和恢復運動(dòng)后發(fā)生的關(guān)節二次松動(dòng)。

　　Whelan等采用雙股橋接技術(shù)，將內側副韌帶淺層固定在脛骨遠端。術(shù)后在熒光鏡下，修復后的韌帶與完整的膝關(guān)節在0°及屈曲20°時(shí)的關(guān)節間隙差異無(wú)統計學(xué)意義。術(shù)后即可以進(jìn)行股四頭肌等長(cháng)收縮，無(wú)須石膏固定，僅佩戴支具屈膝活動(dòng)即可。表明目前的外科手術(shù)完全可以修復因外翻應力導致的MCL損傷。該研究所提供的技術(shù)也為其它復雜的韌帶損傷提供了實(shí)際臨床意義。

　　單純MCL附著(zhù)處撕脫或帶有骨塊者：若MCL附著(zhù)部有單純撕脫或有骨塊脫落，可在韌帶撕脫處的骨面鑿一骨槽，前后鉆一孔，使用粗線(xiàn)穿過(guò)孔道固定骨塊；若骨塊較大，可用螺釘或克氏針固定。若MCL于起、止點(diǎn)骨面撕脫，可在支點(diǎn)處鑿出一小骨瓣，使用螺釘或門(mén)型釘，將韌帶斷端壓在骨瓣之下。

　　可吸收螺釘有較好的強度和組織相容性，可以避免二次手術(shù)，在膝MCL修復中逐漸受到關(guān)注。但在實(shí)際操作中，有時(shí)因為骨質(zhì)質(zhì)量問(wèn)題，骨瓣很容易在置入螺釘或克氏針過(guò)程中碎裂，從而導致固定不穩，故需有經(jīng)驗的手術(shù)者謹慎操作。

　　單純MCL體部斷裂：以往對損傷的膝MCL進(jìn)行修補加強及減張縫合，但無(wú)法恢復韌帶原有的張力，甚至早期鍛煉時(shí)，韌帶易松弛甚至再斷裂，故后來(lái)有學(xué)者以半腱肌或股薄肌轉位修復。由于半腱肌有肌腱長(cháng)、強度大、粗細均勻、臨近MCL等優(yōu)點(diǎn)，臨床上使用半腱肌較多些。

　　Chen等主張游離移植自體半腱肌，盧啟貴等采取同樣手術(shù)方式，術(shù)后總有效率高達97.1%。但是傳統的半腱肌轉位切斷近端進(jìn)行縫合固定，術(shù)后被轉位的半腱肌可因膝外翻而移動(dòng)，存在不穩的風(fēng)險。Madonna等使用半腱肌懸吊的新技術(shù)，即在術(shù)中確定半膜肌肌腱，股骨內側髁及周?chē)∪汉?，游離鵝足，游離出半腱肌肌腱且保留脛骨端的止點(diǎn)，在游離端使用可吸收薇喬縫合線(xiàn)進(jìn)行棒球縫合法縫合，在股骨內側髁確定MCL的嵌入點(diǎn)后在膝關(guān)節屈曲40°及脛骨輕度內旋內翻時(shí)，拉緊韌帶并使用鋼絲進(jìn)行固定。

　　術(shù)后可以立刻恢復內側穩定性。Deo等在用雙股半腱肌重建sMCL的基礎上，使用可調節長(cháng)度懸吊式固定裝置，在半腱肌脛骨端固定后拉緊，并且在膝關(guān)節循環(huán)活動(dòng)再次拉緊移植韌帶，并且可以使用滴定法調節，達到滿(mǎn)意的強度。Zhang等使用跟腱并用螺釘固定代替MCL，此法安全可行，并發(fā)癥發(fā)生率低，優(yōu)良率高，值得臨床長(cháng)期推廣應用。

　　王耀宗等通過(guò)前、后交叉韌帶重建方法的啟示，將同種異體重建應用于MCL損傷，同種異體韌帶固定牢靠，強度大，不破壞原有生物結構，故可以保持膝關(guān)節的穩定；且固定的螺釘可吸收，避免二次手術(shù)取出內固定；術(shù)后可早期下地進(jìn)行康復訓練，避免了膝關(guān)節因長(cháng)期制動(dòng)導致的關(guān)節僵硬、肌肉萎縮等。張杭州等使用同種異體跟腱脛骨Inlay技術(shù)重建膝關(guān)節M(mǎn)CL，取得良好效果。

　　隨后又在采用脛骨Inlay技術(shù)行sMCL重建同時(shí)，分別對dMCL采用縫合或保守治療并進(jìn)行術(shù)后對比。發(fā)現采用脛骨Inlay技術(shù)重建sMCL后，dMCL縫合與否均能恢復膝關(guān)節內側穩定性，但dMCL縫合有利于降低術(shù)后膝關(guān)節內側疼痛。間充質(zhì)干細胞可以改善組織愈合，具有免疫調節，抗細胞凋亡，血管再生，支持干細胞，抗瘢痕形成，趨化的作用，已經(jīng)在很多領(lǐng)域中得到研究，包括神經(jīng)疾病，糖尿病，移植物抗宿主疾病以及骨科損傷治療。Saether等的研究從間充質(zhì)干細胞的分化潛能入手，將間充質(zhì)干細胞用于大鼠MCL損傷的愈合，利用細胞治療方法，可以提供更好的抗炎環(huán)境及好的療效，為日后的治療提供有價(jià)值的參考。

　　MCL完全斷裂合并其它組織損傷：95%的嚴重MCL損傷合并其它韌帶及組織損傷如內外側半月板，后交叉韌帶，前交叉韌帶，后外側復合體，包括肌腱和(或)外側副韌帶。膝關(guān)節M(mǎn)CL及其它韌帶損傷可涉及血管和腓總神經(jīng)的損傷，血管損傷可危及肢體存活，須急診處理，患者如有膝關(guān)節脫位時(shí)應盡早復位，并探查檢查血管及神經(jīng)損傷情況，對癥處理，防止缺血壞死和功能喪失等殘障的發(fā)生。

　　合并多發(fā)組織損傷患者，修復的順序為半月板→后交叉韌帶→后外側復合體→前交叉韌帶→MCL?？上惹謇韮炔糠e血，以便了解關(guān)節內的韌帶，半月板等組織損傷。如半月板有輕度損傷可行半月板修復或縫合術(shù)，半月板嚴重損傷需部分切除；伴有滑膜炎行滑膜清理術(shù)；伴有軟骨損傷者行軟骨修整術(shù)；伴有交叉韌帶斷裂者需行交叉韌帶重建術(shù)；后外側復合體損傷行肌腱和(或)外側副韌帶重建術(shù)；若合并髕骨脫位，可以重建內側髕股韌帶、松解外側髕骨支持帶。若合并有關(guān)節囊后方撕裂可游離半膜肌腱進(jìn)行修復。若合并關(guān)節囊前方有撕裂，可游離鵝足進(jìn)行加強。

　　Halinen等對MCLIII度損傷合并前交叉韌帶斷裂的患者進(jìn)行分組對照研究，發(fā)現對于早期的MCL損傷，僅需重建前交叉韌帶就能獲得優(yōu)良的關(guān)節功能，是否進(jìn)行MCL重建臨床療效(主觀(guān)感受，膝關(guān)節穩定性，Lysholm評分等)差異無(wú)統計學(xué)意義。Marx等認為對膝關(guān)節功能要求高的患者，應進(jìn)行前交叉和MCL的聯(lián)合重建。Qiu等使用關(guān)節鏡下韌帶同種異體韌帶重建，術(shù)后Lysholm評分從40.3±4.1上升至87.0±6.4。Liu等采用脛骨前肌腱通過(guò)3個(gè)骨隧道重建，并取得良好的效果。

　　陳舊性膝MCL損傷的手術(shù)治療：膝MCL急性損傷后若未及時(shí)處理或診療不當，損傷處會(huì )進(jìn)行瘢痕修復，由于瘢痕愈合韌帶拉長(cháng)，而造成膝關(guān)節內側不穩定。遠期還可能導致繼發(fā)性關(guān)節炎，建議早期手術(shù)治療。Kini等使用微切口下脛骨股骨端鉆出骨隧道，并用螺釘固定韌帶，術(shù)后隨訪(fǎng)1年，Lachman試驗，軸移試驗，外翻壓力試驗均為陰性，活動(dòng)度良好。Marx等利用Achilles同種異體韌帶，通過(guò)小切口，解剖復位，術(shù)后隨訪(fǎng)2～5年，業(yè)余運動(dòng)員可恢復到傷前運動(dòng)水平。

　　對于陳舊性MCL損傷患者，術(shù)前有必要進(jìn)行系統的功能鍛煉，這包括關(guān)節活動(dòng)度的恢復訓練；肌力的鍛煉(包括股四頭肌及繩肌)，目的是盡量得到最大的肌肉力量，以維持膝關(guān)節動(dòng)態(tài)穩定性。術(shù)后可即刻給予膝關(guān)節支具制動(dòng)，定于伸直位。支具制動(dòng)其間鍛煉股四頭肌，推動(dòng)髕骨防止關(guān)節粘連。

　　Merritt等發(fā)現術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉能獲得更好的關(guān)節活動(dòng)度，且不會(huì )出現關(guān)節明顯的韌帶松弛和失穩。但此種方法存在骨道被切割，術(shù)后骨道擴大，最終導致韌帶松弛的缺點(diǎn)，故在術(shù)中引導韌帶穿過(guò)骨道時(shí)應注意角度方向，避免不必要的損傷。影響膝MCL重建療效的因素有很多，包括移植韌帶的選擇，固定手法，韌帶束量，張力調整，解剖復位的約束，今后還須研究解剖與非解剖復位MCL的術(shù)后臨床功能對比。

　　MCL及膝關(guān)節內側的損傷仍然是運動(dòng)醫學(xué)的主要問(wèn)題之一。近年來(lái)，隨著(zhù)放射線(xiàn)、MRI等影像學(xué)和關(guān)節鏡技術(shù)的進(jìn)展，對于膝MCL損傷的診斷有了更大的進(jìn)步，也有了更準確的方法，有助于患者傷情的診斷、損傷程度的分級。MCL的損傷部位及時(shí)間上的分類(lèi)的細化以及韌帶的縫合、固定技術(shù)及自體或異體韌帶重建技術(shù)的提高，使得MCL損傷患者的治愈率大幅度增加，我國目前應加強總結臨床實(shí)踐經(jīng)驗，醫師的培訓以及術(shù)后康復訓練等，進(jìn)一步完善對MCL損傷患者的全程治療。