骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是以骨量低下、骨組織微結構損壞、骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的，最常見(jiàn)的全身性骨骼疾病[1]。2003年國際骨質(zhì)疏松基金會(huì )(International Osteoporosis Foundation，IOF)的年度報告指出[2]，骨質(zhì)疏松對人類(lèi)生命質(zhì)量的影響超過(guò)了慢性阻塞性肺疾病、卒中等疾病，已成為全球僅次于心腦血管疾病的最具危害的慢性非傳染性疾病(慢病)。在歐美國家，年齡50歲以上的絕經(jīng)后女性，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率超過(guò)了乳腺癌、卒中和心肌梗死的總和。2013年IOF的年度報告更加驚人，截止到2012年，全球每3秒就有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生[3]。

　　骨質(zhì)疏松癥同樣是我國面臨的重要公共健康問(wèn)題。2003-2006年一項全國流行病學(xué)調查顯示，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。據該研究估算，2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者已達6 944萬(wàn)，骨量減少者已超過(guò)2億人[4]。近年來(lái)我國骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率呈顯著(zhù)上升趨勢，預計在未來(lái)幾十年中國人骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率仍將處于高增長(cháng)期，主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)在2015年約為269萬(wàn)例次、2035年約為483萬(wàn)例次、到2050年約達599萬(wàn)例次[5]。

　　骨質(zhì)疏松可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性。該病分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5~10年內；老年骨質(zhì)疏松一般指70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)病對象為青少年，病因尚不明確。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松指由任何影響骨代謝的疾病，和(或)藥物及其他明確病因導致的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松發(fā)生的不可控危險因素包括種族、年齡、性別、遺傳等，可控危險因素有：低體重，性激素低下，吸煙，過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料等，體力活動(dòng)不足，飲食中鈣和維生素D缺乏(缺少光照或攝入少)，有影響骨代謝的疾病或藥物應用等。其中不良的生活方式、鈣及維生素D攝入不足和缺乏運動(dòng)是骨量減少，進(jìn)而發(fā)展成骨質(zhì)疏松的重要原因[6]。

　　骨質(zhì)疏松，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折給現代社會(huì )帶來(lái)了嚴峻的經(jīng)濟學(xué)挑戰。2002年，美國的統計分析發(fā)現，骨質(zhì)疏松性骨折的總花費達200億美元[7]；歐洲的研究結果表明，骨質(zhì)疏松性骨折給社會(huì )帶來(lái)的直接經(jīng)濟損失到2025年將達370億歐元[8]。2009年IOF的年度報告指出，2006年在中國僅髖部骨質(zhì)疏松性骨折花費已達16億美元(約128億人民幣)[9]，預計到2020年該項花費將達125億美元(約1020億人民幣)，到2050年將達到令人難以想象的2650億美元(約20200億人民幣)[5]。

　　骨質(zhì)疏松及其骨折是可防可治的，有的放矢的早期危險因素評估，科學(xué)的生活方式干預及專(zhuān)業(yè)的臨床診治，可有效延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和預防骨質(zhì)疏松性骨折與再骨折[6]。

　　一、骨質(zhì)疏松人群健康管理的作用與價(jià)值

　　自身的生活思維和生活行為對健康十分重要，而影響健康的主要因素很多為可控因素。健康管理的重要價(jià)值在于，應用科學(xué)的理念和正確的行為，加強可控因素的風(fēng)險干預以提高健康人群的生活質(zhì)量，有效改善高危人群病前狀態(tài)[10]。就慢病而言，慢病前期狀態(tài)(病前狀態(tài))與臨床疾病有著(zhù)質(zhì)的不同，絕大多數情況下通過(guò)積極有效的健康管理干預，可使慢病前期狀態(tài)逆轉，而一旦慢病前期狀態(tài)發(fā)展進(jìn)入臨床疾病時(shí)，則需長(cháng)期治療且難以治愈。健康管理生活方式調控不僅可糾正慢病的前期狀態(tài)，對于那些接受藥物治療的高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松等慢病患者同樣具有明顯的改善作用[11]。關(guān)于骨質(zhì)疏松及其高危人群的健康管理尚未像高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病的健康管理那樣受到重視，但隨著(zhù)人們對骨質(zhì)疏松及其骨折危害的認識不斷加深，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折的患者人群急劇增加，骨質(zhì)疏松健康管理的重要作用將日益顯現。研究表明，有目的、有計劃地針對骨質(zhì)疏松及其高危人群的健康管理措施，能有效改善患者的骨骼健康狀態(tài)，預防和干預骨質(zhì)疏松癥[12]。

　　二、骨質(zhì)疏松人群健康管理的特點(diǎn)與概要

　　近年來(lái)健康管理已逐漸得到社會(huì )各界的重視，但定位尚不清晰，健康管理從業(yè)者更加關(guān)注健康風(fēng)險的評估，而健康風(fēng)險的控制和干預這一健康管理的核心內容有待深入開(kāi)發(fā)和拓展。同時(shí)，絕大多數的臨床醫師甚至認為自己的工作與健康管理沒(méi)有直接聯(lián)系。值得強調的是，健康管理是通過(guò)健康風(fēng)險的評估和控制，達到風(fēng)險預防、疾病診治和健康維護的目的。其基本策略包括健康需求管理、生活方式管理、疾病診治管理、災難性病傷管理、殘疾管理和綜合的群體健康管理等多方面內容。就我國目前的現狀而言，骨質(zhì)疏松人群的健康管理主要包括，骨骼健康的需求管理、健康及高危人群的生活方式管理和骨質(zhì)疏松及其骨折的疾病管理。

　　1.骨質(zhì)疏松健康管理的架構

　　(1)健康骨骼維護[11]：管理重點(diǎn)為依據不同性別，在各個(gè)年齡段的生活方式管理；(2)骨量減少干預[12]：骨量減少為骨質(zhì)疏松的病前狀態(tài)，亦是高骨折發(fā)生率時(shí)期，管理重點(diǎn)為生活方式干預、防跌倒干預和預防藥物應用；(3)骨質(zhì)疏松診治[12]：管理重點(diǎn)為骨質(zhì)疏松的疾病狀態(tài)，疾病管理強調評估、診斷、治療，以及藥物應用有效性、依從性、安全性的疾病干預；(4)骨質(zhì)疏松性骨折干預[13]：管理重點(diǎn)為骨質(zhì)疏松并發(fā)癥狀態(tài)、疾病管理、再骨折預防。

　　2.骨質(zhì)疏松健康管理的原則

　　不同對象的可控因素管理須根據不同個(gè)體(年齡、性別)、不同疾病類(lèi)型[原發(fā)性骨質(zhì)疏松(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、老年性骨質(zhì)疏松)、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松(源于疾病或藥物所致的骨質(zhì)疏松)]、不同健康狀況(健康人群、高危人群與疾患者群)、不同空間[社區(健康及高危人群)、醫院(疾患者群)]而制訂管理目標。

　　3.骨質(zhì)疏松健康管理的策略

　　針對骨質(zhì)疏松健康管理不同需求，可采用預期管理和目標管理。預期管理是指通過(guò)對管理評估方法的界定、對干預時(shí)機調整所應具備條件的解釋?zhuān)行б龑?、協(xié)調和穩定預期，求效果最大，副作用最??；該模式注重管理的連續性和延續性，強調過(guò)程管理。目標管理是指目標具體明確、評價(jià)標準量化、措施協(xié)同可行、完成時(shí)限可期，即“SMART”原則：具體(specific)，量化(measurable)，可實(shí)現(attainable)，相關(guān)性(relevant)，時(shí)限性(time-bound)共同組成。該模式注重管理的目標，強調結果的獲得。

　　骨質(zhì)疏松人群健康管理策略[11-14]：(1)骨骼健康需求管理：采用目標管理，針對需求開(kāi)發(fā)與創(chuàng )新；(2)生活方式管理：采用預期管理，針對骨骼健康維護展開(kāi)，注重過(guò)程，強調健康的全程管理；(3)骨質(zhì)疏松疾病管理：采用目標管理，針對骨質(zhì)疏松的診斷和治療，注重疾病診治結果。

　　當然預期管理也好，目標管理也罷，它們是相對的，并非絕對。在某些時(shí)段它們可彼此互相轉換，以期達到最佳管理效果。

　　4.骨質(zhì)疏松健康管理的分級管理與全程干預

　　骨質(zhì)疏松人群的健康管理應根據不同對象，因人而異，即所謂的分級管理，管理對象可分為健康人群、高危人群、疾患者群、骨折人群；但骨質(zhì)疏松的健康管理干預卻強調全程化，全程干預包括教育、篩查、評估、生活方式調控、疾病診斷、疾病治療。

　　5. 骨質(zhì)疏松健康管理的主要方法：

　　(1)評估：骨質(zhì)疏松風(fēng)險因素常用的評估方法包括IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險1 min測試，亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預測(fracture riskassessment tool，FRAX)，超聲骨測量(quantitative ultrasound system，QUS)，雙能X線(xiàn)骨密度吸收測定(dual energy x-ray absorptiometry，DXA)，骨轉換生化標志物(biochemical markers of bone turnover，BMBT)等。

　　(2)教育：雖然骨質(zhì)疏松的危害十分嚴重，但相關(guān)基礎知識和專(zhuān)業(yè)理論教育卻十分匱乏，就骨質(zhì)疏松健康管理的教育而言，應兼顧骨質(zhì)疏松及其高危人群和醫務(wù)人員2個(gè)不同層面，開(kāi)展針對普通人群的科普教育和針對醫務(wù)人員的骨質(zhì)疏松診治的專(zhuān)業(yè)技能培訓。

　　(3)生活方式干預：身體健康與生活環(huán)境、生活方式、體育鍛煉和合理營(yíng)養有著(zhù)密切的關(guān)系，生活方式管理是通過(guò)健康促進(jìn)技術(shù)，比如行為糾正和健康教育，來(lái)促使人們避免不良行為，減少健康危險因素對健康的損害，預防疾病，維護健康。

　　生活方式的干預技術(shù)在健康管理中舉足輕重。主要技術(shù)包括：關(guān)鍵談話(huà)：教育引導傳遞知識，確立態(tài)度，改變行為；正向激勵：通過(guò)正面強化、反面強化、反饋促進(jìn)、懲罰等措施進(jìn)行行為矯正；技能訓練：通過(guò)一系列的參與式訓練與體驗，培訓個(gè)體行為矯正，促進(jìn)個(gè)體改變不良健康行為。單獨應用或聯(lián)合應用這些技術(shù)，將有利于健康生活方式的形成和維持。

　　骨質(zhì)疏松干預的生活方式管理，是以個(gè)體為自我核心，強調個(gè)人選擇行為方式的預期導向和過(guò)程管理[11-12，14]。特點(diǎn)：以個(gè)體為中心，強調個(gè)人對骨骼健康的責任和作用；以骨質(zhì)疏松及骨折預防為主，有效整合三級預防；注重與健康教育、骨質(zhì)疏松臨床診治等其他健康管理策略聯(lián)合。其中膳食營(yíng)養(鈣和維生素D1，蛋白質(zhì)、牛奶、鹽)、體力活動(dòng)(抗阻運動(dòng))、吸煙、飲酒、碳酸飲料、精神壓力等是生活方式管理的重點(diǎn)[15-16]。

　　(4)疾病干預：疾病管理包含了人群識別、循證醫學(xué)的指導、醫務(wù)人員協(xié)調運作、患者自我管理教育、過(guò)程與結果的預測和管理以及定期的報告和反饋等眾多重要內容。

　　疾病管理是健康管理的一個(gè)主要策略，但一直被回避和忽略。其根本原因在于，絕大多數醫生認為，疾病治療是臨床醫生的事情，是否需要所謂的管理并不重要。但事實(shí)并非如此，慢病干預的疾病管理十分重要。疾病管理的發(fā)展歷史較長(cháng)，美國疾病管理協(xié)會(huì )(Disease Management Association of America，DMAA)對疾病管理的定義是“疾病管理是一個(gè)協(xié)調醫療保健干預和與患者溝通的系統，它強調患者自我保健的重要性。疾病管理支撐醫患關(guān)系和保健計劃，強調運用循證醫學(xué)和增強個(gè)人能力的策略來(lái)預防疾病的惡化，它以持續性地改善個(gè)體或全體健康為基準來(lái)評估臨床、人文和經(jīng)濟方面的效果”。疾病管理強調注重以臨床和非臨床相結合的干預方式，這兩種干預方式共同發(fā)揮其積極有效的影響，以預防手段和積極的病例管理作為絕大多數疾病管理中的2個(gè)重要組成部分。理想情況下，疾病管理可以預防疾病的惡化并控制昂貴的衛生資源的使用。

　　骨質(zhì)疏松疾病管理首先應強調多學(xué)科的團隊聯(lián)合，骨質(zhì)疏松臨床診治涉及的專(zhuān)業(yè)包括骨科、內分泌科、老年科、婦產(chǎn)科、放射科及許多內科專(zhuān)業(yè)。

　　疾病管理的臨床干預措施主要有3個(gè)方面：疾病評估[6]：評估骨骼損害的程度和速度(骨密度、骨轉換指標、X線(xiàn)攝片等)；交叉學(xué)科的跨界思維(骨質(zhì)疏松涉及多個(gè)學(xué)科，尤其是由疾病或藥物誘發(fā)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，所以，臨床診治時(shí)必須要兼顧不同系統的評估和干預)。干預藥物[17]：需注意不同藥物的作用機制、藥物反應、不良反應、依從性、聯(lián)合用藥、藥物假期、藥物性骨損害等。骨折管理[18-21]：包括防跌倒、骨折預防、骨折處理，以及骨折聯(lián)絡(luò )服務(wù)(fracture liaison service，FLS)。

　　(5)需求管理(requirement management)：需求管理在健康管理中經(jīng)常被忽略，它是完整健康管理模式中的重要環(huán)節。之所以管理需求，是因為只有在有需求的前提下，其他的健康管理項目方可獲得成功。健康需求獲取貫穿于整個(gè)健康管理周期，需求管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，包括：需求定義(define requirement)，需求確認(requirement validate)，需求狀態(tài)(establish requirement state)，需求評審(requirement review)，需求承諾(requirement consent)，需求跟蹤(requirement track)和需求變更(requirement change control)多個(gè)方面。

　　骨質(zhì)疏松人群健康管理的需求管理尚未被重視，但潛力巨大。如何通過(guò)專(zhuān)業(yè)的健康管理思維去引導和開(kāi)發(fā)，是骨質(zhì)疏松健康管理下一步的重要工作內容。只有在骨質(zhì)疏松及其高危人群的健康管理需求得到充分的拓展后，骨骼健康的管理才能全面展開(kāi)并落到實(shí)處。

　　三、我國骨質(zhì)疏松健康管理的困惑與展望

　　目前，實(shí)現從單純體檢服務(wù)向健康管理醫學(xué)服務(wù)轉變是健康管理的重要工作之一[22]，雖然關(guān)于骨質(zhì)疏松防治健康管理的研究在全國各地有所開(kāi)展，但數量和質(zhì)量總體來(lái)看還不理想，如何科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、規范化地認識和深化骨骼健康管理的理念和內涵，即有具體的管理目標、專(zhuān)業(yè)化的評估手段、規范化的操作流程、科學(xué)的管理策略以及明確的管理結果，是亟待解決的重要問(wèn)題。

　　令人欣喜的是，2017年2月，健康骨骼作為國家戰略被納入中國防治慢性病中長(cháng)期規劃(2017-2025年)[23]。規劃中強調，要推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，開(kāi)展“三減三健”(減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼)等專(zhuān)項行動(dòng)，開(kāi)發(fā)推廣健康適宜技術(shù)和支持工具，增強群眾維護和促進(jìn)自身健康的能力。將骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。

　　中國具有全世界最多的骨質(zhì)疏松及其風(fēng)險因素的人群，骨骼健康的干預管理影響到幾乎每個(gè)家庭?？茖W(xué)規范的骨骼健康管理有極其重要的社會(huì )價(jià)值和經(jīng)濟價(jià)值，亟待廣大醫療衛生工作人員及相關(guān)技術(shù)人員的重視和積極參與。

　　骨質(zhì)疏松和高血壓、糖尿病一樣是現代化社會(huì )最常見(jiàn)的慢病，它涉及面寬，患病人群廣，社會(huì )危害性大。骨質(zhì)疏松及其高危人群的健康管理，涉及骨骼健康知識教育，骨骼健康行為維護，骨質(zhì)疏松高危人群干預和骨質(zhì)疏松患者疾病診治的全過(guò)程，重視并加強骨質(zhì)疏松及其高危人群的健康管理十分重要且迫在眉睫。如何進(jìn)一步科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、規范地全面開(kāi)展骨質(zhì)疏松人群的健康管理是慢病防控的重要課題。