隨著(zhù)高能量損傷機制如高速碰撞、高處墜落的增多，復雜骨折的發(fā)生率也隨之增高。

本文介紹一例單側髖關(guān)節后脫位合并同側股骨頭及雙側股骨干骨折，同時(shí)合并同側髕骨開(kāi)放性骨折脫位，一起來(lái)看看如何診治吧！

因車(chē)禍入院治療

男，25歲，4h前發(fā)生車(chē)禍，致胸腹部及雙下肢疼痛不適，當即感雙下肢活動(dòng)受限。

檢查結果及診斷如下：

體格檢查：右髖及雙下肢活動(dòng)受限，雙側大腿腫脹畸形，局部壓痛明顯。右膝部腫脹，可見(jiàn)一長(cháng)約10cm傷口，傷口不齊，出血，髕骨外露。雙下肢感覺(jué)、末梢血運良好。急診行X線(xiàn)片示：右側股骨頭骨折，右髖關(guān)節脫位。雙側股骨上段骨折，斷端錯位分離。右髕骨粉碎性骨折伴髕骨分離脫位。CT示：兩肺挫傷，左側少許氣胸待排；左側部分肋骨骨皮質(zhì)扭曲；左側胸膜反應。脾臟挫傷，腹盆腔積液積血；右側股骨頭骨折伴右髖關(guān)節脫位。診斷：多發(fā)性損傷，兩肺挫傷，左側氣胸，左側部分肋骨骨折，脾臟挫傷，腹盆腔積液積血。雙側股骨上段骨折，右髕骨粉碎性骨折脫位，右側股骨頭骨折，右髖關(guān)節脫位。

a：急診行骨盆正位片b：盆腔CTc：入院再行髖關(guān)節CT掃描+三維重建d:骨盆正位片e：右髖側位片f:右膝正位片g：術(shù)后4月余復查右側股骨正位片h：髕骨骨折已愈合i：側位片

診治經(jīng)過(guò)

入院后急診在股神經(jīng)阻滯下行右膝清創(chuàng )VSD負壓引流術(shù)+異物取出術(shù)，術(shù)畢安返病房，欲行脾臟挫傷保守治療。2h后患者生命體征出現波動(dòng)，血壓下降，再次急診在全麻下行脾切除+腹腔引流+雙下肢股骨髁上牽引，手術(shù)順利。術(shù)畢安返。

術(shù)后行髖關(guān)節CT掃描+三維重建示：右側股骨頭骨折伴右髖關(guān)節后脫位。待患者病情平穩，5d后在全麻下行右股骨頭、股骨干骨折切開(kāi)復位內固定術(shù)。麻醉后取平臥位，適當墊高右側臀部。在右大腿前外側股骨斷端處切開(kāi)5cm，撬拔復位，在右股骨大粗隆后上方作6cm切口，行股骨髓內釘固定。自大粗隆切口處向近端右髖后外側切開(kāi)約15cm，逐層切開(kāi)，暴露關(guān)節囊，見(jiàn)右股骨頭骨折，右髖關(guān)節后脫位，股骨頭圓韌帶斷裂。遠端向后上方移位，另一部分股骨頭離斷，游離于髖臼內。予斷端復位，克氏針固定，手持髓內釘瞄準器支架，在其輔助下使髖關(guān)節復位。自股骨頭下向股骨頭內攻入空心螺釘兩枚固定。檢查髖關(guān)節在位，活動(dòng)可。術(shù)畢安返病房。

左下肢繼續行股骨髁上牽引，待患者病情平穩，12d后在全麻下行左股骨干骨折切開(kāi)復位內固定+右側髕骨骨折切開(kāi)復位內固定術(shù)。麻醉成功后，患者置于牽引床，左股骨干骨折行髓內釘固定，右髕骨骨折行鋼絲張力帶固定。

術(shù)后4月余復查，行X線(xiàn)攝片示骨折愈合情況良好，內固定位置可。左下肢活動(dòng)尚可，右下肢活動(dòng)稍受限，功能鍛煉中。

復雜股骨骨折損傷機制

1.屈髖屈膝位，受沿股骨干的縱向擠壓力或撞擊力（如機動(dòng)車(chē)事故中膝關(guān)節撞擊儀表盤(pán)）可首先致股骨干骨折。

2.如殘余暴力沿股骨干近折端繼續向上傳遞，則可造成髖部損傷。

3.直接暴力撞擊也可能導致膝關(guān)節損傷，包括髕骨骨折、膝關(guān)節如軟組織的挫裂傷。

要點(diǎn)總結

1.正確診斷：雙側髖關(guān)節的骨盆前后位片以及受傷髖關(guān)節的CT/MRI。

2.立即復位：預防股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發(fā)癥及改善預后。股骨頭碎片達到解剖復位時(shí)可行保守治療，骨折片復位不滿(mǎn)意或嵌頓于頭臼之間時(shí)則需切開(kāi)復位內固定。

3.處理髖關(guān)節脫位與股骨干骨折的先后順序：可同時(shí)閉合復位髖關(guān)節脫位和股骨干骨折，然后予以股骨髁上或脛骨結節持續牽引，可同時(shí)予以外固定。若閉合復位髖關(guān)節失敗，可先行股骨干骨折固定后再復位髖關(guān)節。

4.如何閉合復位髖關(guān)節：成功獲得復位的報道所使用的方法有手法牽引復位、借助外部工具間接復位以及切開(kāi)復位。

本例患者先行股骨干骨折髓內釘固定，復位髖關(guān)節時(shí)遇到了困難，拆除髓內釘尾帽，再次安裝髓內釘瞄準器支架，術(shù)者手持支架作為把手使髖關(guān)節復位。借助臨時(shí)外固定支架可使離斷的股骨干成為一個(gè)整體，力量及方向控制更為有效。

5.閉合或間接復位優(yōu)于切開(kāi)復位：特別是對于髖臼或股骨近端不使用內固定的患者。開(kāi)放手術(shù)有明顯的風(fēng)險：坐骨神經(jīng)麻痹、異位骨化、缺血性壞死、失血和感染。

6.并發(fā)癥：主要是股骨頭缺血壞死、異位骨化、周?chē)窠?jīng)損傷以及關(guān)節炎。Pipkin骨折脫位的股骨頭壞死及關(guān)節炎的發(fā)生率分別為8%～25%和12%～20%。

本例患者按照多發(fā)性損傷治療原則及損傷控制性手術(shù)理念，未及時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節復位及骨折的固定，其并發(fā)癥及預后我們還將繼續隨訪(fǎng)觀(guān)察。