對于穩定型股骨轉子間骨折，無(wú)論髓外系統還是髓內固定或許都能取得良好的結果，但對于不穩定型骨折，髓內釘更簡(jiǎn)便快捷，暴露很小，穩定性良好。髓內釘的應用十分廣泛，但目前關(guān)于手術(shù)技巧的報道并不多見(jiàn)，今天來(lái)介紹3個(gè)技巧。

側位片上骨折端錯位明顯且復位困難時(shí)如何處理

對于嚴重粉碎不穩定型股骨轉子間骨折，在插入髓內釘之前完成閉合復位通常較為困難。

通過(guò)牽引骨折端，盡管在正位片上可以獲得良好的軸向對線(xiàn)，但側位片上的復位可能仍然存在不少問(wèn)題。當大轉子為一較大的骨折塊時(shí)，往往遠折端會(huì )向后移位，股骨頭頸骨折塊向前傾斜，導致骨折端明顯錯位。

a：正位片上，雖然骨折軸向對線(xiàn)良好，但骨折端存在一個(gè)大的缺口，提示側位片上復位不佳；b：側位片上骨折端明顯錯位，近折端向前傾斜，遠折端向后移位。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

在這種情況下，可將原切口延長(cháng)至3cm，插入霍夫曼拉鉤（Homannretractor）進(jìn)行復位常常能夠湊效。

將拉鉤置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按壓，拍攝X線(xiàn)影像確認拉鉤放置在恰當的位置。向上撬動(dòng)拉鉤的手柄，形成向下的壓力，從而糾正骨折端向前成角。

該操作的目的在于重建前側皮質(zhì)的連續性，這一點(diǎn)對于精確復位以及快速愈合都是必不可少的。

有時(shí)還須應用Trethowan拉鉤從遠折端經(jīng)皮插入進(jìn)行推頂使骨折復位。在兩個(gè)拉鉤的對抗下拍攝側位X線(xiàn)影像，證實(shí)復位滿(mǎn)意。

a：經(jīng)皮插入兩個(gè)拉鉤；b：在正位X線(xiàn)影像的引導下，將拉鉤放置在正確的位置；c：兩拉鉤向相反的方向推頂復位；d：側位影像顯示復位滿(mǎn)意。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

確認復位滿(mǎn)意后，撤出拉鉤，讓出空間，按部就班地置入髓內釘。在置入股骨頭頸螺釘之前，必須按前述方法重新復位，并維持復位直到固定完成。

a：髓內導針插入后，取出拉鉤；b：髓內釘插入以后按照前述方法再次置入拉鉤，以維持良好的復位；c：股骨頭頸螺釘的位置良好。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

有時(shí)候髓內釘插入以后，在沒(méi)有拉鉤輔助的情況下復位也會(huì )進(jìn)一步改善，大概由于髓內釘插入后使軟組織張力恢復從而促使骨折復位。

而我們必須牢記的是，嚴重粉碎的股骨轉子間骨折，尤其是反轉子間骨折，復位時(shí)通常須將遠折端外旋而不是內旋。

一旦閉合操作無(wú)法獲得良好的復位效果，則必須果斷地進(jìn)行切開(kāi)復位。盡管此時(shí)沒(méi)有了經(jīng)皮插入的優(yōu)勢，但仍應該選擇髓內釘內固定，因為其相對于滑動(dòng)髖螺釘，生物力學(xué)方面的優(yōu)勢還是可取的。

很多醫生認為，即使復位不滿(mǎn)意仍可置入髓內釘，因為這些內固定材料都是專(zhuān)門(mén)為嚴重不穩定的股骨轉子間骨折而設計的，但情況并非如此，復位不佳很可能導致骨折不愈合。希望通過(guò)插入髓內釘來(lái)輔助復位，基本是妄想。

確保近端精準擴髓，防止內側撞擊或骨折端分離

選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)插入髓內釘的導針并不確保正確的擴髓通道。在近端擴髓時(shí)，由于軟組織的張力（阻擋），進(jìn)針點(diǎn)（擴髓通道的中心）通常會(huì )外移，肥胖的患者尤其如此。而進(jìn)針點(diǎn)偏外可能導致髓內釘插入困難，特別是存在髖外翻的患者值得注意。

為了避免外移，有兩點(diǎn)值得注意：

1.將擴髓鉆的尖端推向內側，務(wù)必使其位于大轉子尖端。在近端擴髓時(shí)，須用一根手指推頂鉆頭稍近端維持正確的位置。進(jìn)行該操作必須十分小心，避免損傷術(shù)者自身或者撕破手套。建議手指推頂到理想位置維持，開(kāi)鉆前撤離。

用手指在鉆頭稍近側向內按壓，將擴髓鉆的鉆頭維持在理想的位置。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

2.在進(jìn)行以上操作的同時(shí)必須將軟鉆向內折彎，從而可避免軟組織將鉆頭推向外側。在折彎的作用下，軟鉆具有變直的反作用力，從而可將鉆頭推向內側。

向內折彎軟鉆，同時(shí)便對鉆頭形成了向內的推力。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

對于大轉子尖端附近存在骨折線(xiàn)的病例也可以應用上述方法。在這種情況下，由于股骨頭頸骨折塊的骨質(zhì)相對硬度較大，導致擴髓鉆外移。如此插入髓內釘會(huì )使大轉子區骨折移位。

如上所述，在持續向內施壓的同時(shí)進(jìn)行擴髓，可為髓內釘插入提供足夠的空間，從而避免骨折端分離。

Gamma釘的近端部分向內推擠股骨頭頸骨折塊導致骨折端移位、分離。向內擴髓可避免這一弊端。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

應用骨鉤矯正外翻及股骨遠端內移

對于不穩定的A2.3型骨折，后內側存在一較大的骨折塊，即使進(jìn)針點(diǎn)準確無(wú)誤，在插入髓內釘導針時(shí)也可能會(huì )遇到困難。因為導針尖端很容易從后內側的缺口穿出。

導針尖端從后內側的大缺口穿出。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

為了避免這一現象，可將尖錐向髓腔內插入足夠的深度，穿過(guò)骨折端，抵達遠折端，以此引導導針通過(guò)。在小轉子水平經(jīng)皮插入一個(gè)骨鉤，向外牽拉，縮小骨折端之間的開(kāi)口，矯正骨干的力線(xiàn)，確保導針通過(guò)。

經(jīng)皮插入一個(gè)骨鉤，有助于向深處插入尖錐，確保導針通過(guò)。由于骨折粉碎以及股骨向內移位而使導針無(wú)法通過(guò)時(shí)，應用這一方法非常有用。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

在反轉子間骨折（A3.3型）中，這一方法也很有用，這類(lèi)骨折的骨干部分通常都有向內移位的趨勢。骨鉤牽引有助于恢復骨折對位對線(xiàn)。在這種情況下，將進(jìn)針點(diǎn)稍向內移，內收股骨，放松過(guò)度的牽引也有利于導針穿入。

綜上所述，要做到以下幾點(diǎn)：

1.對于不穩定型股骨轉子間骨折，選擇股骨頭頸髓內釘可能比滑動(dòng)髖螺釘更合適。然而，這些髓內釘雖然有很多優(yōu)勢，但外科醫生仍然不能在沒(méi)有完成良好復位的情況下就插入髓內釘，否則很可能導致內固定失敗。

2.在復位過(guò)程中應用適當的操作技巧還是很有幫助的，這主要取決于骨骼、骨折及其移位等方面的形態(tài)學(xué)特征。事實(shí)上相關(guān)的手術(shù)方法和技巧有很多，以往的文獻中也提到了一部分。

3.認識到乃至預見(jiàn)到術(shù)中可能面臨的困難，是妥善處理避免并發(fā)癥的首要步驟。隨著(zhù)經(jīng)驗不斷積累，外科醫生應該找到適合自己的方法去解決這些問(wèn)題。