美國費城Temple大學(xué)醫院的Jennings教授在OCNA雜志上對成人肘關(guān)節脫位的治療進(jìn)行了詳細論述。

肘關(guān)節脫位可分為單純性肘關(guān)節脫位以及復雜性肘關(guān)節脫位。單純性肘關(guān)節脫位僅僅是肘關(guān)節周?chē)能浗M織損傷，尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位。

而復雜性肘關(guān)節骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱(chēng)為肘關(guān)節骨折脫位。

手術(shù)適應證/禁忌證

簡(jiǎn)單的肘關(guān)節脫位應盡快通過(guò)復位完成肘關(guān)節的對位。在復位之后立即評估肘關(guān)節的穩定性，是否在伸直位或外翻應力時(shí)出現半脫位和脫位。

通常，復位后取得穩定就不需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是對于過(guò)度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進(jìn)行體檢和X線(xiàn)檢查以防止出現復位丟失。

除了少數病例，大多數的復雜性肘關(guān)節脫位，即合并肘關(guān)節周?chē)钦鄣拿撐煌ǔ１仨毑捎檬中g(shù)治療，要根據具體的骨折類(lèi)型選擇不同的手術(shù)適應證。因此，CT檢查對于術(shù)前計劃就非常重要（圖2）。

圖2肘關(guān)節后脫位。肘關(guān)節后脫位的側位（A）和前后位X線(xiàn)（B）。在平片上很難觀(guān)察和評估小的關(guān)節內骨折塊，但是在CT上就可以很清楚的看到尺骨冠突骨折（C）和肱骨外上髁骨折（D）

1.橈骨頭骨折

肘關(guān)節后脫位合并橈骨頭骨折非常少見(jiàn)，屬于手術(shù)內固定的相對適應證?？梢圆捎瞄L(cháng)臂石膏固定保守治療，但是容易出現肘關(guān)節僵硬和前臂旋轉活動(dòng)受限。

當選擇進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，建議進(jìn)行切開(kāi)復位內固定或者一期橈骨頭置換手術(shù)。對于肘關(guān)節創(chuàng )傷性脫位而言，橈骨頭切除手術(shù)會(huì )造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。

幾乎所有的肘關(guān)節脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術(shù)治療（圖3）。只有那些取得關(guān)節復位、肘關(guān)節運動(dòng)不受影響、骨折塊較小并且沒(méi)有移位的患者才可以選擇保守治療。

圖3肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征的側位（A）和前后位X線(xiàn)（B）。CT顯示合并橈骨頭骨折（C）和尺骨冠突骨折（D）。三維重建顯示肘關(guān)節脫位復位后的橈骨頭骨折（E-1）和尺骨冠突骨折（E-2）。術(shù)后的前后位（F）和側位（G）X線(xiàn)，進(jìn)行了橈骨頭關(guān)節置換，將外側副韌帶用錨釘縫合修復到止點(diǎn)完成穩定的復位。通過(guò)在尺骨基底部鉆2個(gè)孔采用縫合套索的方式固定尺骨冠突骨折

2.尺骨冠突骨折

肘關(guān)節脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見(jiàn)，很多時(shí)候需要根據骨折塊的大小和部位選擇是否進(jìn)行手術(shù)治療。

對于骨折塊高度小于10%的尺骨冠突骨折可以使用長(cháng)臂石膏固定。但是對于骨折塊大于10%的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術(shù)治療（圖3）。

3.尺骨鷹嘴骨折

經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節前脫位需要手術(shù)治療。必須解剖復位尺骨鷹嘴的關(guān)節面，對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠端、橈骨頭都應在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行修復。

和Monteggia氏骨折不同，在這一類(lèi)型的損傷中，近端尺橈關(guān)節通常不會(huì )被破壞（圖4）。

圖4（A）三維重建顯示經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節前脫位；（B）術(shù)后X顯示采用尺骨近端鋼板固定尺骨鷹嘴，采用錨釘修復外側副韌帶，螺釘固定撕脫的內側副韌帶骨塊，采用帶墊圈螺釘固定尺骨冠突

4.軟組織損傷

O'driscoll及其同事描述了肘關(guān)節脫位時(shí)的軟組織損傷是從外向內進(jìn)行，首先是外側副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內側尺側副韌帶開(kāi)始受損。當完成骨質(zhì)的重建之后就要重點(diǎn)關(guān)注軟組織的修復。

環(huán)扎韌帶及外側副韌帶都要進(jìn)行修復，外側韌帶復合體的任何損傷都會(huì )造成旋轉不穩定。

但是，只有當所有的骨折和軟組織結構都修復后還存在肘關(guān)節不穩定時(shí)才需要修復內側副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復內側副韌帶。

手術(shù)技巧

1.術(shù)前計劃

術(shù)前需要詳細全面的了解病史，進(jìn)行體格檢查和肘關(guān)節標準前后位、側位、斜位的X線(xiàn)檢查。

CT檢查有助于了解復雜性肘關(guān)節骨折脫位的骨折類(lèi)型，指導手術(shù)方案的制定。MRI對于新鮮肘關(guān)節骨折脫位并無(wú)太大幫助，但對于晚期肘關(guān)節不穩定的檢查比較有用。

在術(shù)前需要仔細檢查是否存在神經(jīng)功能障礙。所有的脫位在手術(shù)前都應進(jìn)行復位和屈肘90°制動(dòng)。

患者的手術(shù)流程應按照圖5所示進(jìn)行。無(wú)論是哪一種類(lèi)型的骨折，醫生都要做好突發(fā)意外事情的準備工作。

如果最后的復位固定效果不穩定，則需要使用鉸鏈式外固定架。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進(jìn)行一期橈骨頭關(guān)節置換。

2.術(shù)前準備和患者體位

通常在全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前或者術(shù)后輔助進(jìn)行神經(jīng)阻滯以減少術(shù)后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關(guān)節，但是一般都是根據術(shù)者偏好選擇不同體位?；颊呖梢匝雠P，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關(guān)節（圖6）。在同側肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

另外，也可以選擇側臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關(guān)節（圖7）。

無(wú)論選擇哪種體位，我們都會(huì )在患肢上標注橈側、尺側以及尺神經(jīng)的位置（圖6、7），因為有時(shí)醫生在術(shù)中很容易就會(huì )迷失方向。鋪巾之后再使用無(wú)菌止血帶。

圖6患肢仰臥，患肢自由橫跨身體，在前臂與身體中間放置襯墊。標注橈側、尺側及尺神經(jīng)（虛線(xiàn)）

圖7側臥位。使用墊枕維持體位，使用泡沫支持患肢。標注橈側、尺側以及尺神經(jīng)（虛線(xiàn)）

3.手術(shù)入路

肘關(guān)節手術(shù)通常采用后側入路，可以取得一個(gè)完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫生會(huì )選擇切口弧形繞過(guò)尺骨鷹嘴以避免術(shù)后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。

后方入路可以完全暴露肘關(guān)節，后期如果使用鉸鏈式外固定架時(shí)也比較方便，側臥位也可以采用后方入路。

如果需要修復內側軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無(wú)法通過(guò)后側入路完成顯露時(shí)也可以單獨加用內側或外側入路。

無(wú)論選擇哪種入路，都可以通過(guò)深部間隙顯露外側柱。后外側入路（Kocher入路）（圖8）是在尺側腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開(kāi)關(guān)節囊，但存在損傷外側副韌帶的風(fēng)險。

圖8Kocher入路。A深部分離情況；B術(shù)前切口。ECRL：橈側伸腕長(cháng)??；ECRB：橈側伸腕??；EDC：尺側腕屈??；ECU：尺側腕伸??；Anconeus：肘肌

此外，直接外側入路（Kaplan入路）（圖9）是在橈側腕伸肌和指伸肌之間進(jìn)入關(guān)節。雖然醫源性外側副韌帶的損傷比較少見(jiàn)，但是如果外側副韌帶被破壞，通過(guò)該入路很難暴露和進(jìn)行修復重建。

無(wú)論選擇哪種間隙入路，在進(jìn)行分離的時(shí)候都應在前臂旋前位進(jìn)行以避免損傷骨間背神經(jīng)。

圖9Kaplan入路。ECRL：橈側伸腕長(cháng)肌ECRB：橈側伸腕肌EDC：尺側腕屈肌ECU：尺側腕伸肌Anconeus：肘肌

在內側，通過(guò)旋前圓肌和肱肌之間的前內側肌間隙可以顯露前方關(guān)節囊。通過(guò)劈開(kāi)尺側腕屈肌的肌束，后內側（劈開(kāi)尺側腕屈?。┤肼酚欣谶M(jìn)行尺神經(jīng)的移位。

Hotchkiss過(guò)頂入路（圖10）則是劈開(kāi)屈肌-旋前肌群，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關(guān)節內側結構。

通常在尺骨皮下剝離尺側腕伸肌和尺側腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內固定。

圖10AHotchkiss入路的術(shù)前切口；B深部游離示意圖。實(shí)線(xiàn)為術(shù)前內側入路切口，虛線(xiàn)為尺神經(jīng)。FCR：橈側腕屈肌PL：掌長(cháng)肌PT：旋前圓肌

4.手術(shù)過(guò)程

很大程度上需要根據肘關(guān)節結構的損傷類(lèi)型進(jìn)行手術(shù)。最常用的方式是從內向外處理?yè)p傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側軟組織，最后再處理內側軟組織結構。

（1）尺骨冠突骨折

根據骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于1型骨折采用非手術(shù)治療通常也能成功，但是有些醫生還是建議進(jìn)行縫合固定。

如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無(wú)法進(jìn)行內固定的時(shí)候，縫合固定也可用于2型骨折。因為內側結構通常被破壞，因此常常選用外側入路來(lái)處理尺骨冠突骨折。

如果選擇進(jìn)行縫合固定（圖3F、G和圖11），則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做2個(gè)骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無(wú)法進(jìn)行鉆孔時(shí)，則常常使用1號編織線(xiàn)縫合與之相連的前方關(guān)節囊進(jìn)行固定。

圖11尺骨冠突的縫合固定。在尺骨冠突基底部鉆2個(gè)隧道穿過(guò)縫合線(xiàn)，通過(guò)骨折塊相連的軟組織將其縫合固定到尺骨冠突基底部

2型和3型的尺骨冠突骨折通常需要采用內側入路通過(guò)常規的切開(kāi)復位內固定進(jìn)行處理。

小的骨塊可以使用埋頭螺釘進(jìn)行固定，然后進(jìn)行縫合加強固定。進(jìn)行螺釘固定時(shí)，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進(jìn)行螺釘固定。螺釘從后向前進(jìn)行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風(fēng)險。

對于較大的骨塊，可以單獨使用前內側支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進(jìn)行固定（圖12）。有時(shí)，當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時(shí)候，需要使用單獨的內側和背側鋼板，然后使用縫線(xiàn)或者螺釘進(jìn)行加強固定。

圖12尺骨冠突骨折切開(kāi)復位內固定（A）前后位（B）側位X線(xiàn)顯示肘關(guān)節骨折脫位復位后尺骨冠突較大骨折塊。在導針指引下對尺骨冠突骨塊使用空心螺釘（C）和內側支撐鋼板（D）進(jìn)行固定。將外側副韌帶和內側副韌帶縫合固定到其止點(diǎn)

（2）橈骨頭骨折

處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點(diǎn)關(guān)注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫源性損傷。

通常來(lái)說(shuō)，術(shù)中見(jiàn)到的骨折粉碎程度和移位程度要比預想的還要大，因此，有必要的情況下醫生必須時(shí)刻準備進(jìn)行橈骨頭的關(guān)節置換手術(shù)。在復雜肘關(guān)節脫位中，禁忌進(jìn)行橈骨頭切除手術(shù)，因為他會(huì )造成肘關(guān)節穩定性的丟失。

如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進(jìn)行穩定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過(guò)點(diǎn)式復位鉗將橈骨頭的關(guān)節面解剖復位并維持。置入導針和埋頭加壓螺釘。如果使用標準螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關(guān)節內安全區域以避免影響前臂旋前或者旋后（圖13）。

對于骨折線(xiàn)延伸進(jìn)入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進(jìn)行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區域以避免撞擊（圖14）?；謴蜆锕穷^的解剖對位和長(cháng)度對于避免肘關(guān)節不穩定非常重要。

圖13腕關(guān)節旋轉中立位時(shí)橈骨頭固定的安全區

圖14橈骨頭的固定。女性右側橈骨頭骨折延伸至橈骨頸的（A）側位和（B）前后位X線(xiàn)。（C）術(shù)中照片顯示采用近端橈骨鋼板進(jìn)行固定。術(shù)后側位（D）和前后位（E）X線(xiàn)顯示使用埋頭加壓螺釘和鋼板進(jìn)行固定。和對側肢體相比，患側幾乎可以完成正常的旋前（F）和旋后（G）

如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差，內固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進(jìn)行橈骨頭關(guān)節置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術(shù)臺上進(jìn)行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。

橈骨頭關(guān)節置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。

假體置換的關(guān)鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會(huì )對肘關(guān)節的屈伸和前臂的旋轉造成很大影響，術(shù)中也會(huì )存在影像的誤差。

最重要的是，橈骨頭假體一定不能過(guò)大形成填塞，如果過(guò)大就會(huì )增加肱橈關(guān)節壓力、造成肘關(guān)節疼痛、減少運動(dòng)范圍，導致假體失敗。

（3）外側軟組織

肘關(guān)節后脫位骨折必然會(huì )造成肘關(guān)節外側一定程度的軟組織損傷，是橈側副韌帶損傷的常見(jiàn)原因。

由于橈側副韌帶是肘關(guān)節外側穩定性的重要輔助結構，在手術(shù)時(shí)必須要修復外側軟組織，如果沒(méi)有進(jìn)行得到很好的修復，那么就會(huì )成為肘關(guān)節習慣性不穩定的重要原因。

通常，橈側副韌帶和肘關(guān)節后外側關(guān)節囊會(huì )從肱骨外髁上袖套樣撕脫，在肱骨外髁上形成一個(gè)裸露的骨質(zhì)區域。

在這個(gè)區域使用錨釘或者建立骨隧道將橈側副韌帶修復重建。也可以將其周?chē)年P(guān)節囊、筋膜、肌肉組織與其縫合拼接在一起。有些學(xué)者建議在旋后位修復橈側副韌帶以避免韌帶復合體的張力過(guò)大。

并發(fā)癥及其處理

肘關(guān)節骨折脫位術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：異位骨化、習慣性肘關(guān)節不穩定、尺神經(jīng)病變、習慣性關(guān)節僵硬和肘關(guān)節骨性關(guān)節炎。

1.異位骨化

異位骨化是肘關(guān)節創(chuàng )傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可以引起肘關(guān)節疼痛和關(guān)節活動(dòng)度的下降。肘關(guān)節骨折手術(shù)后的患者有37%會(huì )出現影像學(xué)上異位骨化的表現。

嚴重的異位骨化容易出現在肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征、經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位、Monteggia氏骨折脫位中。

其他的因素，例如關(guān)節不穩、嚴重的胸部損傷、確定性手術(shù)時(shí)間間隔太長(cháng)也是造成異位骨化高發(fā)的原因。

異位骨化切除手術(shù)是恢復肘關(guān)節功能和活動(dòng)范圍的主要方法（圖15）。單次-分割放療以及服用吲哚美辛被用于復雜肘關(guān)節骨折手術(shù)的異位骨化預防。

雖然放療可以降低異位骨化的發(fā)生，但是骨不連的發(fā)生率也會(huì )明顯上升。有一項關(guān)于肘關(guān)節異位骨化預防放療的系統回顧研究支持使用放療，并建議將它作為一線(xiàn)預防措施。但是對于放療的有效性還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

圖15（A）X線(xiàn)和（B）CT顯示異位骨化形成。軸位CT顯示橈骨、尺骨之間形成骨橋。（C）切除異位骨化之后的前后位X線(xiàn)。該患者出現了醫源性肱二頭肌撕裂并進(jìn)行了修復，因此必需注意貼骨質(zhì)進(jìn)行操作以避免這種并發(fā)癥

2.習慣性肘關(guān)節不穩

習慣性肘關(guān)節不穩就是在外傷性脫位之后反復出現痛苦的肘關(guān)節脫位或者半脫位。由于原始損傷不同，對于習慣性肘關(guān)節不穩的治療要根據它自身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇，手術(shù)矯正通常是最終的方案。通過(guò)韌帶和肌腱的移植來(lái)重建肘關(guān)節的功能和穩定。

可以使用外固定架來(lái)重建肘關(guān)節的同心穩定和進(jìn)行早期活動(dòng)（圖16）。

圖16習慣性肘關(guān)節不穩。（A）橈骨頭置換韌帶重建術(shù)后的即刻左肘X線(xiàn)。（B）患者出現習慣性不穩和半脫位。（C）患者重新進(jìn)行手術(shù)和外固定。（D）恢復肘關(guān)節穩定后去除外固定

3.尺神經(jīng)病變

尺神經(jīng)病變主要表現為手部的感覺(jué)和運動(dòng)功能障礙，會(huì )造成復雜性肘關(guān)節脫位的療效不佳。文獻報道肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征術(shù)后的尺神經(jīng)病變發(fā)生率在11.1%～18.2%之間，具有重要影響。

尺神經(jīng)病變可以是繼發(fā)于原始損傷，也有可能是手術(shù)過(guò)程中的醫源性損傷或者是術(shù)后的炎癥反應、疤痕形成、骨折不愈合等造成。因此，術(shù)前檢查非常關(guān)鍵。

其次，在術(shù)中要對尺神經(jīng)進(jìn)行細致處理，術(shù)后進(jìn)行密切觀(guān)察。雖然并不常規進(jìn)行預防性尺神經(jīng)移位或者減壓，但是由于尺神經(jīng)病變導致的二次手術(shù)并不少見(jiàn)。一些學(xué)者主張在初次手術(shù)中就要處理尺神經(jīng)。原位減壓或者前移可以明顯減輕尺神經(jīng)病變癥狀，推薦早期進(jìn)行處理。

4.肘關(guān)節僵硬/攣縮

肘關(guān)節僵硬的主要原因是由于解剖結構的改變，通常是由于軟組織結構改變、異位骨化、關(guān)節不匹配造成。

動(dòng)態(tài)夾板、連續石膏、持續被動(dòng)運動(dòng)和正規的治療等等非手術(shù)方法可以恢復肘關(guān)節的活動(dòng)度。

有研究發(fā)現動(dòng)態(tài)夾板和靜態(tài)加強夾板在療效方面并未顯著(zhù)差異，雖然二者都可以改善關(guān)節活動(dòng)度。

為了恢復肘關(guān)節運動(dòng)，有時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)干預?？梢允褂藐P(guān)節鏡或者切開(kāi)的方式進(jìn)行手術(shù)，但是對于嚴重攣縮的患者應謹慎使用關(guān)節鏡。

5.創(chuàng )傷性骨性關(guān)節炎

長(cháng)期隨訪(fǎng)80%的肘關(guān)節損傷患者都會(huì )出現關(guān)節炎影像學(xué)表現，然而影像學(xué)表現與患者癥狀之間的關(guān)系還未被證實(shí)。

接受手術(shù)治療的肘關(guān)節移位型不穩定骨折患者中有10%～80%出現中度到重度的骨性關(guān)節炎。多項研究均未發(fā)現關(guān)節炎的影像學(xué)表現與臨床檢查相符合，因此，并不建議單純根據影像學(xué)表現而進(jìn)行治療。

非手術(shù)治療和服用非類(lèi)固醇消炎藥通?？梢匀〉昧己茂熜?。雖然有些研究建議使用viscosupplementation（關(guān)節內注射藥物），但其長(cháng)期療效還未見(jiàn)報道。根據關(guān)節炎破壞的程度和部位、關(guān)節僵硬的程度、患者的年齡也可以選擇手術(shù)治療。

手術(shù)方法包括表面置換、肘關(guān)節鏡下清理，甚至可以進(jìn)行肘關(guān)節融合手術(shù)。根據關(guān)節炎的程度與部位，這些手術(shù)在一定程度上都可以改善肘關(guān)節的功能。