今天推送的病例由丁香園論壇版主黃版整理在骨科討論版，下面將這個(gè)病例附上術(shù)中術(shù)后的片子、術(shù)后半年功能隨訪(fǎng)以及站友們的精彩論述介紹給大家。

病例介紹

huang_zhe_yuan：

患者，男，34歲，主訴「外傷致右上臂右肘腫痛畸形活動(dòng)受限五小時(shí)」。請討論手術(shù)入路及內固定方式。

遠端考慮尺骨鷹嘴截骨入路，但是肱骨干骨折，選擇髓內針還是鋼板？

笨拙的復位鉗：

肱骨遠端內外側雙鋼板固定是肯定的，至于要不要截骨看CT還有術(shù)中情況，至于肱骨干骨折，順行髓內釘比較合適，這樣不至于和肱骨髁鋼板重疊，而且創(chuàng )傷小。

第一快刀：

我做的話(huà)就是肱骨干髓內針，髁部雙側重建板，肱三頭肌兩側入路。

xzw1858：

肱骨遠端骨折可以先做個(gè)CT明確骨折分型，看片子像是個(gè)C2但不排除C3。

如果是C2可考慮是肱三頭肌旁路，如果C3考慮尺骨鷹咀截骨以顯露更大范圍關(guān)節面便于復位，固定內外板無(wú)異議，但并有肱骨干骨折。

如果內固定選鋼板需定制剝離較大，力學(xué)上可能欠穩跨度大，選髓內釘固定行內外側板固定后可能也有影響，所以肱骨干骨折輔以外架更好相對簡(jiǎn)單操作容易，當然肱骨干不內固定保守治療也可但要患者依從性很高，由于并發(fā)肱骨髁間骨折對早期功能鍛煉有點(diǎn)影響不利于功能恢復。

湘潭市中醫院曹謙：

這樣的病例我會(huì )先試行保守治療，前臂旋后位屈肘九十度牽引，助手維持牽引，術(shù)者將內外髁對向擠壓復位，然后糾正髁上移位，內外髁處放置凹型棉墊，肱骨干斷端外側放方形棉墊，四塊小夾板加直角托板固定。

手術(shù)個(gè)人會(huì )選擇后路鷹嘴截骨雙鋼板固定，肱骨干骨折由于偏下，髓內固定可能影響髁間骨折打釘，還是偏向選擇鋼板。

bigandsmall

術(shù)前CT還是有必要來(lái)一個(gè)的，關(guān)節面粉碎不嚴重，C1型。

我感覺(jué)術(shù)口可以這樣設計，近段外側切口經(jīng)過(guò)肌皮神經(jīng)與橈神經(jīng)界面進(jìn)入，即肱肌與肱三頭肌之間進(jìn)入，注意顯露保護橈神經(jīng)。再轉向后側正中偏尺側弧形切口，經(jīng)肱三頭肌內外側顯露內外側髁，注意保護尺神經(jīng)。

鋼板來(lái)說(shuō)，橈側長(cháng)鋼板，橈神經(jīng)放置鋼板上，尺側為次要鋼板。

術(shù)前設計與術(shù)中情況

huang_zhe_yuan（補充介紹）：

34歲中年男性，矮壯身材，高處墜落導致右側肱骨干合并肱骨髁間髁上粉碎性骨折。

手術(shù)難點(diǎn)以及方案選擇：

1.如何兼顧遠近端骨折，曾經(jīng)考慮過(guò)肱骨髓內針，但肱骨干骨折遠端有效距離很可能不夠，鋼板固定又擔心「打架」問(wèn)題。

2.肱骨干骨折如果用鋼板固定，到底選擇那個(gè)入路？

術(shù)前咨詢(xún)過(guò)很多骨科兄弟，考慮過(guò)最熟悉的外側入路（需顯露橈神經(jīng)），考慮過(guò)前側微創(chuàng )入路（不用顯露橈神經(jīng)）。

這都涉及到術(shù)中變換手術(shù)體位的問(wèn)題，最后選擇了后側入路（不用變換體位，一個(gè)切口解決問(wèn)題）。

后側入路也涉及到鋼板固定「打架」問(wèn)題，于是術(shù)前在尸體骨上反復比對模擬（設計好具體干部、內髁、外髁使用幾孔鋼板最為合適），好在術(shù)中植入鋼板很好的實(shí)現了術(shù)前的設計。

手術(shù)中的體會(huì )：

1.由于骨折涉及干部，止血帶以及驅血帶均無(wú)法使用，在骨折端穩定之前會(huì )有大量出血，應加快手術(shù)實(shí)施同時(shí)術(shù)前備血以及術(shù)中自體血回輸（術(shù)前沒(méi)有備血，導致術(shù)中很狼狽）；

2.這個(gè)手術(shù)涉及尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的游離顯露，神經(jīng)不應游離過(guò)長(cháng)，同時(shí)應盡可能保留軟組織血運，血運的破壞比牽拉更影響神經(jīng)的功能。

盡管術(shù)中進(jìn)行了很好的保護，該患者術(shù)后仍有輕度的尺神經(jīng)麻痹癥狀；

3.肱骨干經(jīng)肱三頭肌后側入路是一個(gè)非常好的手術(shù)入路。橈神經(jīng)并非如想象中緊貼橈神經(jīng)溝走行到上臂外側，其下方與肱骨是有間隙的，不用刻意顯露橈神經(jīng)肱深動(dòng)脈，看見(jiàn)后骨膜下?lián)荛_(kāi)牽開(kāi)即可，下方有足夠空間放置鋼板。肱骨后方平坦，鋼板不用折彎且為張力側；

4.術(shù)前設計非常重要，尤其對于難度較大的手術(shù)，多和有經(jīng)驗的同事同行請教溝通沒(méi)什么丟人的；

5.術(shù)中手術(shù)實(shí)施需要一個(gè)好的團隊，很感恩手術(shù)中與我一起作戰到底的兄弟；

6.術(shù)后仍存在問(wèn)題與挑戰，多塊鋼板致連接處應力高度集中，由于擔心鋼板「打架」，使用了短鋼板，固定強度可能不足，如何協(xié)調穩定和功能鍛煉的矛盾？術(shù)后如何預防骨化性肌炎？鋼板是否取出（創(chuàng )傷與風(fēng)險是否利大于弊）？

肱骨干骨折不用加壓?jiǎn)幔?/p>

骨膜僅后方少量剝離，骨折端也貼合很緊，骨愈合會(huì )良好。骨折端較粉碎，并不是簡(jiǎn)單橫斷，前方有小縫隙，但其實(shí)骨折端已經(jīng)貼合很緊密。

huang_zhe_yuan：

這個(gè)病例，用髓內針有沒(méi)有機會(huì )？哪位站友有相關(guān)片子提供？

jiang1217：

如果是肱骨近端＋干部骨折可以考慮髓內釘固定。這個(gè)用髓內釘，遠端還是需要鋼板固定。體位擺放也是問(wèn)題，肱骨髁間骨折俯臥位或側臥位都可以，髓內釘這兩種體位做好像都有些困難！

季哥：

肱骨髓內釘仰臥位做，髁間也仰臥做，完全可行。髁上兩塊板可能要單皮質(zhì)固定，擔心強度問(wèn)題。如果用后外側長(cháng)板術(shù)中操作會(huì )難些，需要完全暴露肱骨干和髁間。

術(shù)后復查

1.術(shù)后一個(gè)月復查：肘關(guān)節功能屈曲90度，鍛煉不足，指導患肢功能鍛煉。

2.術(shù)后半年的復查，骨折已經(jīng)愈合。