脛骨平臺骨折是骨科常見(jiàn)的創(chuàng )傷之一。它包括很多種骨折類(lèi)型，從簡(jiǎn)單型到復雜型，從單純骨折到合并關(guān)節內骨折，圍關(guān)節組織損傷等等。脛骨平臺是人體重要的負重部位，一旦處理不當致使留有疼痛、畸形等并發(fā)癥時(shí)將嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著(zhù)近年來(lái)外科技術(shù)的發(fā)展，骨科醫生面對這樣的骨折時(shí)可以有很多技術(shù)手段來(lái)處理。但是如何正確的診斷與分型，如何為患者選擇一個(gè)合適的處理方案，恰當的固定方式關(guān)系到患者肢體功能能否良好恢復。X線(xiàn)平片是骨科最常用的檢查方法之一，也是診斷脛骨平臺骨折的首選輔助方法，臨床上大多數脛骨平臺骨折患者均可通過(guò)X線(xiàn)平片實(shí)現確診和準確的分型。得益于分辨率高，CT可以發(fā)現X線(xiàn)上很難發(fā)現的細微骨折，為臨床診斷分型提供更詳細的信息，彌補了單純Schatzker分型的不足。而磁共振成像在發(fā)現韌帶、半月板、關(guān)節軟骨等圍關(guān)節組織損傷中發(fā)揮著(zhù)重要的作用。脛骨平臺手術(shù)入路主要包括前外側入路、內側入路、后內側入路、后側入路、前正中入路等。其中常用的入路為前外側入路和后內側入路，前外側入路適合于大多數脛骨平臺骨折（SchatzkerI，II，III型），當內側平臺骨折累及后側平臺，脛骨后側干骺端骨折或者是需要對后側骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內側入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線(xiàn)、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進(jìn)行分類(lèi)分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進(jìn)行深入探討，為臨床醫生提供診斷思路以及治療策略。

脛骨平臺骨折是一種常見(jiàn)的骨科創(chuàng )傷。這種骨折可以發(fā)生在不同的年齡段，但是它有兩個(gè)明顯的特點(diǎn)。即高能量損傷導致的骨折通常發(fā)生于骨質(zhì)較好的年輕人，低能量損傷導致的骨折常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人。無(wú)論是哪種損傷，他們幾乎都是直接暴力所致，因此通常伴有嚴重的軟組織傷。復雜脛骨平臺高骨折通常指平臺的雙髁骨折，它包括AO/OTA分型的C型或者Schatzker分型中的V型和VI型，盡管這種骨折僅占全身骨折的1.2%，全部平臺骨折的35.8%，但是其嚴重性卻不容忽視，高能量損傷，軟組織損傷嚴重加上關(guān)節內骨折、雙髁移位等，治療上非常棘手，而且遠期預后較差，容易出現感染、骨不連、關(guān)節不穩、關(guān)節僵硬、創(chuàng )傷性關(guān)節炎等諸多并發(fā)癥。近年來(lái)隨著(zhù)微創(chuàng )技術(shù)的飛速發(fā)展，鎖定鋼板固定及雙鋼板法的出現，骨科手術(shù)理念不短更新。對于脛骨平臺骨折的治療也出現的相應的變化。該綜述以“脛骨平臺骨折”、“分型”、“診斷”、“手術(shù)入路”、“固定方式”、“Tibialplateaufracture”、“surgicalapproach”“internalfixation”“externalfixation”為關(guān)鍵詞在CNKI、萬(wàn)方數據庫、Pubmed數據庫等進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為2005年1月至2016年8月。

重點(diǎn)對復雜脛骨平臺骨折的特點(diǎn)治療策略及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

納入標準

①脛骨平臺骨折的診斷、治療的相關(guān)文獻，不同診斷方法比較的相關(guān)文獻；

②關(guān)于脛骨平臺骨折診斷、手術(shù)入路以及固定方式的新理念、新觀(guān)點(diǎn)；

③關(guān)于脛骨平臺骨折分型，不同固定方式的比較；

④相關(guān)檢索的文獻中符合上述要求的相關(guān)參考文獻。

排除標準

①文獻質(zhì)量較低；

②無(wú)法獲取全文；

③非中文或英文的相關(guān)文獻?？傆嫏z索到1318篇，其中英文文獻622篇，中文文獻696篇，依據納入排除標準最終納入文獻40篇,中文21篇，英文19篇（圖一）。

該綜述對X線(xiàn)、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進(jìn)行分類(lèi)分析，闡述各自的優(yōu)勢。對脛骨平臺骨折的固定方式進(jìn)行深入探討，為臨床醫生提供診斷思路以及治療策略。

1.復雜脛骨平臺骨折的診斷策略

①X線(xiàn)平片

X線(xiàn)平片作為骨科最常用的檢查方法之一，是診斷脛骨平臺骨折的首選輔助方法。依據Schatzker分型，脛骨平臺骨折可分為6型（見(jiàn)圖二）。而Schatzker分型的建立也是基于脛骨X線(xiàn)平片的檢查。臨床上大多數脛骨平臺骨折患者均可通過(guò)X線(xiàn)平片實(shí)現確診和準確的分型尤其是典型的骨折。由于Schatzker分型臨床應用廣泛，基于X線(xiàn)的Schatzker分型可以明確區分內外側平臺，臨床醫生可以針對不同分型制定相應的手術(shù)方案。然而X線(xiàn)平片在復雜脛骨平臺骨折的診斷中精確性和準確度卻大打折扣。因為X線(xiàn)對關(guān)節劈裂移位程度和關(guān)節面塌陷的程度無(wú)法準確評估，此外X線(xiàn)屬于二維成像，多處骨折成像重疊嚴重影響診斷。因此X線(xiàn)上發(fā)現可疑的骨折或者難以確定的分型，臨床醫生應該借助其他輔助方法進(jìn)一步行分進(jìn)析與診斷。

：I型：外側平臺劈裂骨折；II型外側劈裂壓縮型骨折；III型外側中央型壓縮骨折，壓縮部分可涉及前方、后方或者全平臺；IV：內側平臺劈裂或凹陷性骨折；V型：雙側平臺劈裂骨折，脛骨近端干骺端連續性仍然完好；VI型：干骺端連續性被破壞。

②CT及三維重建

近年來(lái)CT及三維重建在復雜脛骨平臺骨折的診斷中發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用。李敬中等人的研究發(fā)現與普通X線(xiàn)平片相比，螺旋CT三維重建法診斷脛骨平臺骨折患者準確度可達100%。這不僅得益于CT的分辨率高，更取決于CT的特點(diǎn)，CT屬于橫斷面掃描，可以發(fā)現X線(xiàn)上很難發(fā)現的細微骨折，為臨床診斷分型提供更詳細的信息，彌補了單純Schatzker分型的不足。因此，很多醫生傾向于把CT當做脛骨平臺骨折的常規補充檢測方法。羅從風(fēng)等人在CT及三維重建的基礎上提出了脛骨平臺的三柱理論。即內側柱、外側柱、后柱，柱骨折即是那些累及骨皮質(zhì)的骨折。而可信度評價(jià)顯示基于CT和三維重建的脛骨平臺骨折三柱分型直觀(guān)明了，具有較高可信度。

③磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）

盡管磁共振成像不是診斷脛骨平臺骨折的首選方法，但是其在發(fā)現韌帶、半月板、關(guān)節軟骨等圍關(guān)節組織損傷中起著(zhù)不可替代的作用。而這些組織都是維持膝關(guān)節穩定性的重要組成部分，復雜脛骨平臺骨折時(shí)多伴有上述組織損傷，一旦出現漏診極容易導致關(guān)節預后不良。吳宏斌等人發(fā)現MRI能清晰的顯示X線(xiàn)不能顯示的隱性骨折,并能同時(shí)顯示骨折的形態(tài)和塌陷的程度,以及是否有軟組織的嵌入和合并的半月板、韌帶損傷，為治療方案、手術(shù)方式和入路的選擇提供詳細的資料。而與CT相比，MRI能夠更為準確地診斷脛骨平臺骨折,且能夠很好地對疾病進(jìn)行分型。

針對復雜脛骨平臺骨折的診斷，X線(xiàn)平片仍然是首選方法，首選確定骨折部位，初步判斷骨折的嚴重程度，對于可疑的骨折或圍關(guān)節組織損傷需要借助CT、MRI進(jìn)一步明確診斷。多數情況下，在復雜脛骨平臺骨折的診斷中X線(xiàn)平片、CT、MRI均獨立的發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用。

2.復雜脛骨平臺骨折的治療策略

在脛骨平臺骨折的治療中手術(shù)入路和固定器械的選擇至關(guān)重要，以下內容將手術(shù)入路以及固定方式進(jìn)行分類(lèi)介紹。盡管有些手術(shù)入路以及固定方式并非常用方法，在此處列出希望能給讀者帶來(lái)參考。

2.1手術(shù)入路的選擇

前外側入路

前外側入路適合于大多數脛骨平臺骨折（SchatzkerI，II，III型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內固定時(shí)此切口依然適用。切口通常選擇在脛骨外側的Gerdy結節處，形狀為S型，在脛骨結節處抬高筋膜以此充分暴露外側平臺，切開(kāi)關(guān)節囊即可看到關(guān)節面，可適度探查膝外側間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側副韌帶。前外側入路具有解剖上的優(yōu)勢，因為它避開(kāi)了解剖上相對缺血的區域，可充分顯露外側平臺。外側肌肉豐富發(fā)達，較為適合放置內固定物。

前正中入路結合脛骨結節截骨術(shù)

前正中入路結合脛骨結節截骨術(shù)的優(yōu)勢是可以充分顯露脛骨平臺和髁間窩的結構，較適合交叉韌帶的修復。此種入路方式會(huì )破壞膝前正常組織，目前應用較少，對于那些復雜的雙髁骨折多采用雙切口法。

內側入路

內側入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內側緣，將鵝足腱膜抬起，復位骨折，然后將內植物置于鵝足腱膜下方。術(shù)中需要注意不要將內側半月板抬起。內側入路的缺點(diǎn)是術(shù)中視野較為受限，想要觀(guān)察后側平臺較為困難，但是如果需要的話(huà)內側入路一般可以轉換為后內側入路。

后內側入路

內側平臺骨折累及后側平臺，脛骨后側干骺端骨折或者是需要對后側骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內側入路。當固定內側平臺特定的骨塊時(shí)建議使用鎖定重建裝置。對于雙側平臺的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術(shù)，其中一塊鋼板固定內側骨折塊，另一塊鋼板固定外側骨折塊?；颊呖梢圆捎醚雠P位。在膝關(guān)節的后內側行一切口。充分剝離腓腸肌內側頭與半腱肌，暴露半膜肌，將半膜肌撥開(kāi)即可到達脛骨的后側。此種入路方式手術(shù)視野也是受限的，但是如果需要擴大視野的話(huà)可以將內側副韌帶和關(guān)節囊行一縱行切開(kāi)。這種方法可充分暴露關(guān)節軟骨，利于直視下修復。

后側入路

后側入路通常用于后柱骨折患者，后交叉韌帶撕脫同時(shí)伴有較大骨塊或者是后側骨折伴有明顯移位的患者。通常在后側采用Z型切口。深部組織通常在腓腸肌內側頭和半腱肌之間或者在兩個(gè)腓腸肌頭之間，操作中要注意保護這里的神經(jīng)血管組織。如果是復位需要或者是植入內固定需要的話(huà)可以適當剝離腓腸肌內側頭或者外側頭以擴大手術(shù)視野。

針對不同的平臺骨折患者需根據實(shí)際情況選擇合適的入路。因為入路合適與否將影響到后續的復位、組織修復、內植物植入等等。研究發(fā)現前外側入路術(shù)后引流量較高，平均133ml;內外側聯(lián)合入路術(shù)中出血量最高，平均出血量可達271ml;膝前正中入路感染率最高，可達13%。

2.2固定裝置的選擇

內固定技術(shù)

目前，鋼板固定仍然是復雜脛骨平臺骨折內固定的首選器械，其中以普通解剖鋼板與鎖定鋼板最為常用。盡管普通鋼板在脛骨平臺骨折中應用的較早，但是隨著(zhù)微創(chuàng )技術(shù)以及鎖定鋼板的出現，臨床醫生越來(lái)越發(fā)現微創(chuàng )經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（minimallyin-vasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO）更加適合于內固定的理念。因為其核心原則在于保護骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，尤其是保護骨折斷端周?chē)?。多項研究顯示，微創(chuàng )內固定系統應用于脛骨平臺骨折后獲得成功，術(shù)后可早期活動(dòng)，部分負重，而且軟組織相關(guān)并發(fā)癥較少，臨床療效滿(mǎn)意。沈洪林等人采用MIPPO技術(shù)治療59例脛骨平臺骨折患者，發(fā)現該技術(shù)具有創(chuàng )傷小、固定牢固、感染率低、并發(fā)癥少、骨折愈合率高、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。方衛松等人研究發(fā)現，與傳統的切開(kāi)復位內固定相比，經(jīng)皮微創(chuàng )鎖定鋼板內固定具有術(shù)中出血量少，骨折愈合時(shí)間短，術(shù)中骨移植率低，Neer評分優(yōu)良率高等優(yōu)勢。而對于復雜脛骨平臺骨折而言，維持平臺骨折復位后的穩定性是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，為了達到復雜脛骨平臺骨折的解剖復位的標準，近年來(lái)有學(xué)者提出采用雙側鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折。在一項生物力學(xué)研究中，研究者采用新鮮冰凍尸體骨作為研究對象，對比單側鋼板固定和雙側鋼板固定的力學(xué)強度，結果發(fā)現在軸向加壓的情況下，兩者之間的最大載荷能力差異無(wú)統計學(xué)意義。然而，最新一項生物力學(xué)研究發(fā)現，與單側鋼板固定相比，雙側鋼板固定能夠提供更為堅強的外側平臺支撐，這就提示單側鎖定鋼板固定雙髁骨折患者時(shí)其能提供的力學(xué)強度是不足的。復雜性脛骨平臺骨折進(jìn)行切開(kāi)復位內固定術(shù)的主要目的是重建關(guān)節面，恢復下肢力線(xiàn)并且為膝關(guān)節早期活動(dòng)提供堅強的力學(xué)基礎，而雙鋼板固定剛好能夠為患者早期功能鍛煉提供力學(xué)基礎。付濤采用了改良的雙鋼板法治療SchazkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折發(fā)現，雖然雙鋼板法手術(shù)時(shí)間偏長(cháng)，術(shù)中出血量增多，但是其復位效果更好，術(shù)后患者的骨折愈合時(shí)間、負重時(shí)間均縮短，同時(shí)患者可以早進(jìn)行功能鍛煉，有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節功能的恢復。甘坤寧等人對雙切口雙側鋼板法與傳統方法治療SchazkerV、VI型骨折的臨床療效及安全性進(jìn)行了評估，臨床效果顯示雙鋼板法在降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢。

外固定技術(shù)

外固定技術(shù)主要適用于高能量創(chuàng )傷所致的脛骨平臺骨折同時(shí)有骨骼、肌肉、皮膚缺損的患者。外固定支架的主要優(yōu)勢有醫源性損傷小、避免加重骨折端血運的破壞、符合骨折愈合生理進(jìn)程等。近年來(lái)有國外學(xué)者建議高能量創(chuàng )傷所致的脛骨平臺骨折患者，在進(jìn)行內固定手術(shù)之前暫時(shí)先用臨時(shí)外固定支架，以促進(jìn)骨折復位和固定，為軟組織愈合和恢復贏(yíng)得時(shí)間，而且沒(méi)有臨床證據表明后續內固定部位的感染來(lái)自臨時(shí)的外固定支架。Ilizarov外固定支架主要適用于嚴重的開(kāi)放性粉碎性脛骨平臺骨折患者或內固定手術(shù)可能危及生命及大面積污染會(huì )增加感染、致使失去肢體的患者。有研究者報道采用Ilizarov外固定支架治療30例高能量創(chuàng )傷所致脛骨平臺復雜骨折，同時(shí)對其中18例骨折輔以最低限度內固定，平均隨訪(fǎng)27個(gè)月顯示臨床療效總體滿(mǎn)意率達90%。對一些簡(jiǎn)單的脛骨平臺骨折單臂外固定架在使用上更為快捷、方便。然而，研究者發(fā)現盡管單臂外固定架治療脛骨平臺復雜骨折取得了較好的療效，但是無(wú)法牢固的固定關(guān)節周?chē)菈K，特別是關(guān)節骨折較為粉碎或較小時(shí)使用不便。此后出現了組合式外固定架，組合式外固定支架是將環(huán)形或半環(huán)形張力克氏針與半針外固定支架組合在一起，旨在治療中充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)點(diǎn)。Babis等38報道采用組合式外固定支架治療33例脛骨平臺雙髁骨折患者，并經(jīng)小切口用空心螺釘復位和固定骨折，平均隨訪(fǎng)27個(gè)月顯示均獲得滿(mǎn)意的臨床療效和影像學(xué)表現。有限內固定結合外固定也是近年來(lái)治療復雜脛骨平臺骨折的一個(gè)重要方法。有研究者采用有限內固定結合外固定架治療復雜脛骨平臺骨折，與對照組相比，這種結合方式的治療對病患造成的創(chuàng )傷小,術(shù)后恢復快,并且愈合程度高、關(guān)節炎發(fā)生率低。

3.結論

隨著(zhù)外科技術(shù)的快速發(fā)展，脛骨平臺骨折手術(shù)治療逐漸會(huì )從開(kāi)放治療到微創(chuàng )技術(shù)應用針對不同的骨折類(lèi)型，從簡(jiǎn)單骨折到復雜骨折，都會(huì )有各自特有的治療方案，治療方案會(huì )從大眾化到個(gè)性化。目前解放軍總醫院正在研制脛骨骨折智能復位微創(chuàng )固定機器人，智能復位可以減少醫生的術(shù)中所受的X線(xiàn)輻射量，微創(chuàng )可以最大限度的保護骨折端附近的軟組織，利于創(chuàng )面和骨折的愈合。而未來(lái)骨科的發(fā)展方向也會(huì )向著(zhù)微創(chuàng )和智能靠近。