甲狀腺結節這種情況需警惕惡變

　　對于甲狀腺結節，人們最關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題就是結節會(huì )不會(huì )發(fā)生對健康造成威脅。一般來(lái)說(shuō)，結節會(huì )不會(huì )影響健康，跟甲狀腺結節的大小、位置、質(zhì)地、功能等密切相關(guān)，通常結節越大、生長(cháng)速度越快，惡變的可能性就越大。如果結節的直徑已經(jīng)超過(guò)了1cm，就該引起重視了，一旦超聲檢查結果又提示“低回聲、微小鈣化或邊緣不規則”等有惡性?xún)A向的可能性時(shí)，就更要提高警惕了。

　　另外，由于單發(fā)甲狀腺結節惡變的發(fā)生率較高，所以當超聲發(fā)現甲狀腺結節僅為單個(gè)時(shí)，也該提高警惕，必要時(shí)最好能進(jìn)行穿刺檢查，以明確結節的性質(zhì)。

　　關(guān)于甲狀腺結節的5大疑惑，別說(shuō)你沒(méi)想過(guò)

　　無(wú)論是醫院的門(mén)診室，還是移動(dòng)醫療平臺，關(guān)于“甲狀腺結節”的咨詢(xún)量都在飛速攀升。多數“患者”沒(méi)有任何癥狀，只是手拿一張體檢報告單，憂(yōu)心忡忡地詢(xún)問(wèn)：“甲狀腺結節是什么??？”“對健康有影響嗎？”“會(huì )惡變嗎？”“需要怎樣治療？”

　　其實(shí)，不光是患者，很多醫生在診治過(guò)程中也產(chǎn)生了一些疑惑。本文總結了醫生在甲狀腺結節診療過(guò)程中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題，并對這些問(wèn)題做出回答。

　　一、甲狀腺結節的患病率為何急劇“升高”？

　　甲狀腺結節是出現在甲狀腺內部的異常增生的細胞團塊。

　　最新的調查顯示，目前甲狀腺結節的患病率已高達30%，從數字上，我們似乎很容易得出“患病率在急劇升高”的結論。

　　有人猜測這是環(huán)境污染帶來(lái)的惡果，但除了極少數輻射異常地區，如核泄漏后的切爾諾貝利、日本福島，目前還找不到甲狀腺結節與我們周遭環(huán)境有確切關(guān)系的證據。

　　還有人認定這是長(cháng)期食用碘鹽所致。過(guò)量碘攝入固然有可能誘發(fā)甲狀腺結節，可是碘鹽只提供人體日常所需碘量，少量多余碘很容易經(jīng)尿排出，即使在沿海等富碘地區，也基本不會(huì )造成“碘過(guò)量”。反而臨床上不乏一些家長(cháng)自作主張改用無(wú)碘鹽，結果導致幼兒碘缺乏性甲狀腺腫的發(fā)生。

　　總結：甲狀腺結節患病率的“升高”，應更多歸功于健康體檢制度的完善和超聲等檢查手段的普及。是檢出率的提高，使得長(cháng)期處在深宅大院里的微小結節更容易被發(fā)現、從而大白于天下。

　　二、怎樣讀懂甲狀腺超聲報告單？

　　大多數甲狀腺結節不具備生理功能（不分泌甲狀腺素）、不產(chǎn)生占位壓迫效應（直徑很?。?，只要能排除惡性或惡性?xún)A向，就根本無(wú)需治療。

　　所以，當我們面對甲狀腺結節，最需要做的是鑒別其良惡性。

　　甲狀腺超聲以其對軟組織的高分辨力、毫無(wú)創(chuàng )傷、價(jià)格低廉、操作方便等突出優(yōu)點(diǎn)，成為鑒別結節性質(zhì)的不二之選。

　　對于所有已知或懷疑存在結節的患者，都推薦進(jìn)行甲狀腺及其周?chē)馨徒Y的超聲檢查。超聲對甲狀腺結節的鑒別能力，甚至優(yōu)于CT與磁共振。

　　但是，面對超聲報告單里聱牙詰屈的文字描述：結構、回聲、形態(tài)、邊界、暈圈、鈣化、局灶、血流、縱橫徑…不要說(shuō)普通大眾，很多非專(zhuān)科醫生都難于區別判斷。

　　為了能讓報告結果通俗易懂，超聲醫生參照經(jīng)典的乳腺影像報告和數據系統分類(lèi)法，提出了甲狀腺超聲分類(lèi)系統(TI-RADS)：

　　TI-RADS 1級：正常甲狀腺；

　　TI-RADS 2級：良性結節(惡性風(fēng)險0％)  低或無(wú)回聲結節，結節內點(diǎn)狀強回聲；

　　TI-RADS 3級：可能良性結節(惡性風(fēng)險<5％)  混合性回聲結節，結節邊緣完整；

　　TI-RADS 4級：可疑惡性結節(惡性風(fēng)險5％~80％) 可再細分為4a、4b、4c亞型，實(shí)性或混合性回聲結節，粗/微小鈣化，結節內血流豐富，形態(tài)不規則；

　　TI-RADS 5級：高度可疑惡性結節(惡性風(fēng)險>80％) 等或低回聲結節，無(wú)明顯包膜，多發(fā)微小鈣化灶，結節內血流豐富；

　　TI-RADS 6級：活檢證實(shí)的惡性結節，極低回聲結節，無(wú)包膜，邊緣不規整，呈浸潤性生長(cháng)，伴微小鈣化灶或周邊型粗鈣化，結節內血流豐富，伴頸部淋巴結轉移。

　　TI-RADS把紛繁復雜的超聲描述轉化為清晰明確的定性判斷，受檢者不需要學(xué)習超聲專(zhuān)業(yè)知識就可以直接對號入座，大致了解結節的風(fēng)險程度。

　　能讓非專(zhuān)業(yè)人士一分鐘讀懂甲狀腺超聲報告，這是TI-RADS的突出優(yōu)點(diǎn)，但也是它難以克服的內在不足——

　　由于分類(lèi)方法過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，沒(méi)有考量結節直徑等重要風(fēng)險因子，對多種良性表現做加權評分，導致不少良性結節評級過(guò)高，患者不得不接受更多本無(wú)必要的檢查、甚至治療。

　　此外，還有少數不典型惡性表現沒(méi)有被TI-RADS納入，也會(huì )出現將甲狀腺癌錯判為良性結節的可能。

　　因此，TI-RADS并未得到業(yè)內的普遍認可，到現在甚至連具體分類(lèi)標準都還沒(méi)有統一。

　　總結：TI-RADS固然方便，但無(wú)法取代專(zhuān)科醫生對超聲報告的審讀。

　　三、CT／核磁共振檢查對甲狀腺結節沒(méi)價(jià)值？

　　在人們的普遍印象里，超聲的檢查效力遠不及CT和磁共振，這一規律在甲狀腺領(lǐng)域卻成了例外。

　　剛剛提到，甲狀腺超聲是判斷結節性質(zhì)的首選方法，其鑒別價(jià)值優(yōu)于CT與磁共振。但這里要強調，甲狀腺CT/磁共振并不能被超聲完全取代。

　　對于甲狀腺結節的一些特殊表現，如結節粗鈣化，由于鈣化灶會(huì )使聲波信號顯著(zhù)衰減，超聲的檢查效果被大打折扣。而CT卻不存在聲衰減限制，能清晰顯示鈣化灶的大小、形態(tài)以及內部結構。

　　另外，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的術(shù)前評估時(shí)，CT和磁共振能更好地顯示結節與周?chē)M織的解剖關(guān)系，尋找可疑淋巴結時(shí)比超聲更具優(yōu)勢。在評估較大轉移灶、有周?chē)M織侵犯的甲狀腺癌時(shí)，強化CT和磁共振也具有重要價(jià)值。

　　總結：甲狀腺CT/磁共振并不推薦用于結節的常規篩查和評估，但在一些特殊情況下仍具有不可替代的診斷價(jià)值?；颊邞卺t生指導下，選擇適合、經(jīng)濟的檢查方法。

　　四、甲狀腺細針穿刺活檢是確診結節的終極武器？

　　無(wú)論是最重要的甲狀腺超聲，還是其他影像學(xué)檢查，都無(wú)法最終確診“惡性結節”，而只能做出“可疑惡性”或“高度可疑惡性”的推測。

　　想得到確切結果，還得靠超聲引導下甲狀腺細針穿刺，取得結節組織進(jìn)行病理活檢，這是甲狀腺結節診斷的金標準。

　　不少人對穿刺心存顧慮，害怕疼痛、出血、甚至擔心“癌細胞通過(guò)穿刺針轉移擴散”。

　　其實(shí)，甲狀腺穿刺使用的是直徑僅為0.6mm的針頭，屬于微創(chuàng )操作，引起出血的可能性很低，“促進(jìn)癌細胞轉移”更是僅存在于理論可能性上的極端罕見(jiàn)現象。

　　實(shí)施穿刺，患者只需要承受輕微創(chuàng )傷、承擔較低費用，卻可以大大減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)。無(wú)論從臨床實(shí)際、還是從衛生經(jīng)濟學(xué)出發(fā)，都是非常“合算”的選擇。

　　但是，穿刺畢竟也是一種有創(chuàng )操作，需要在滿(mǎn)足以下指征方可實(shí)施：

　　1. 結節直徑大于1cm；

　　2. 直徑小于1cm，同時(shí)合并下列情況：童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史、超聲檢查懷疑惡性、伴頸部淋巴結超聲影像異常、PET顯像陽(yáng)性、降鈣素水平異常升高。

　　我們還必須清醒認識到，這些指征只是實(shí)施穿刺的必要、而非充分條件。

　　例如，對于結節直徑大于1cm、但超聲檢查明確提示良性者，完全可以保持隨訪(fǎng)、定期復查超聲，而并非一定要做穿刺。

　　甲狀腺超聲下的某些特殊“大結節樣表現”，甚至可能還是穿刺的禁忌證。

　　以“咽食管憩室”為例，它本來(lái)只是食管的囊狀突起，但由于位置緊鄰甲狀腺組織，其超聲表現很像一個(gè)直徑大、高回聲、伴鈣化的甲狀腺結節。此時(shí)如果不注意鑒別而貿然穿刺，就可能使食管中的有菌物質(zhì)進(jìn)入頸部軟組織和甲狀腺，造成嚴重感染風(fēng)險。

　　此外，還需要提醒的是：甲狀腺穿刺可能會(huì )由于穿刺操作、細胞學(xué)報告系統等原因，出現“假陰性”結果，仍然需要接受醫生的定期隨訪(fǎng)。

　　結論：甲狀腺細針穿刺是確診結節性質(zhì)的金標準，但需要嚴格把握指征，并考慮“假陰性”的可能。

　　五、甲狀腺惡性結節需要治療嗎？

　　如果甲狀腺結節被確診為惡性，那就是甲狀腺癌?？箵舭┌Y最重要的辦法不就是早發(fā)現、早診斷、早治療，為何會(huì )有此一問(wèn)呢？

　　和其它惡性腫瘤一樣，發(fā)現甲狀腺癌當然也需要及時(shí)處理。不同之處在于，多數甲狀腺癌惡性程度低、生長(cháng)緩慢、很少發(fā)生轉移，有的甚至伴隨宿主終生而不引起任何臨床后果。

　　有鑒于此，對于日益增多的甲狀腺癌患者，醫生的應對措施更加個(gè)體化，總體治療策略趨于保守、謹慎和規范，對于局灶微小的低危險度甲狀腺乳頭狀癌，甚至主張不予治療。而不是像過(guò)去那樣，一味積極進(jìn)行手術(shù)切除、術(shù)中淋巴結清掃和術(shù)后同位素碘“清甲”。

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