近年來(lái)，甲癌的發(fā)病率在世界各國呈明顯的上升趨勢。在過(guò)去的四十年間，在美國，甲癌的發(fā)病率是以前的2倍，如果繼續按照這樣的增長(cháng)率，估計到2030年甲癌將會(huì )成為美國常見(jiàn)癌癥中的第4順位。

根據韓國癌癥統計中心的資料表明，1999-2013年間韓國甲癌的發(fā)病率增長(cháng)了近十倍。1988-2009年間中國的甲癌發(fā)病率也增長(cháng)了近三倍。

盡管甲癌的發(fā)病率增長(cháng)如此之快，但是甲癌病死率并未因發(fā)病率的增長(cháng)而增加。因此，這種相互矛盾的研究數據引起了醫療界對甲癌診斷治療中是否存在“過(guò)度醫療”的關(guān)注。分化型甲癌中的乳頭狀腺癌是常見(jiàn)的甲癌類(lèi)型，因此本文就甲狀腺乳頭狀癌的診治是否可能存在過(guò)度進(jìn)行討論。

1、甲癌發(fā)病率“確實(shí)”增加：

根據美國國家癌癥中心SEER數據庫的統計結果顯示，從1980年到2010年開(kāi)始，不僅直徑＜1.0cm的微小癌的發(fā)病率升高，而且直徑在1.0～4.0cm間的甲癌發(fā)病率也出現增加，特別是接受過(guò)較高教育的群體。

甲癌發(fā)病率的升高，不僅僅是美國和韓國，而且來(lái)自中國、丹麥、西班牙、以色列、芬蘭、日本和瑞士等國家的統計數據也表明甲癌的發(fā)病率升高，病理類(lèi)型主要是乳頭狀癌，而且增加的相對程度存在明顯的性別差異，這種現象并不能完全用檢測手段敏感性增加或醫患篩查意識增強來(lái)解釋。

根據國內外學(xué)者對甲癌相關(guān)危險因素的研究，發(fā)現自身免疫、碘含量、電離輻射、雌激素、環(huán)境內分泌干擾物、負性社會(huì )心理因素和遺傳等都可能促進(jìn)甲癌發(fā)病率增加。目前公認的甲癌危險因素是電離輻射，研究表明頸部有電離輻射暴露史的患者甲狀腺惡性結節患病風(fēng)險將增加5%~50%，尤其是對于青少年及兒童。2011年日本核泄漏事件以后，日本該地區青少年及兒童的甲癌發(fā)病率約為其國家平均水平30倍。

有研究顯示，職業(yè)暴露如牙醫、牙醫助理、醫用診斷X線(xiàn)工作人員以及放射科技術(shù)人員甲癌患病風(fēng)險也存在明顯增加。體內雌激素及其受體對甲癌生物學(xué)性狀的影響已基本受到公認，而包括甲狀腺激素和雌激素干擾物在內的環(huán)境內分泌干擾物暴露（如多氯聯(lián)苯、雙酚A、多溴聯(lián)苯醚等）對甲癌的促進(jìn)作用已在人類(lèi)和動(dòng)物試驗中被發(fā)現。另外，美國賓夕法尼亞大學(xué)的研究結果表明，2型糖尿病與乳頭狀癌關(guān)系密切，并且體重指數能夠作為乳頭狀腺癌的一項預測變量。

因此，甲癌發(fā)病率的增長(cháng)并不完全是空穴來(lái)風(fēng)，過(guò)大的生活壓力、不健康的生活方式、電離輻射的暴露、環(huán)境干擾物以及某些疾病都可能是甲癌發(fā)病率不斷增長(cháng)的重要因素，均需引起重視。

2、檢測手段的過(guò)度使用與甲癌發(fā)病率的增長(cháng)關(guān)系密切：

有數據表明，韓國是甲癌發(fā)病率增長(cháng)速度最快的國家。超聲檢查等篩查手段可能對韓國甲癌發(fā)病率的增長(cháng)發(fā)揮了主要作用。加拿大安大略省女性甲癌發(fā)病率也明顯升高，研究也發(fā)現這可能與頸部超聲和頸部成像技術(shù)普遍應用有關(guān)。

尤其是大于50%新增的乳頭狀癌患者都是結節直徑小于或等于1厘米的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)。然而，這種惡性腫瘤多表現為良性病程，術(shù)后生存率高，腫瘤復發(fā)率低。

根據美國國家癌癥中心SEER統計數據顯示，1975-2006年30年間甲癌患者5年相對生存率為92.3%~98.2%，其病程進(jìn)展緩慢，且病死率低。因此，由于超聲等檢測手段精確度、使用率明顯增加而導致對PTNC的過(guò)多挖掘是否具有臨床意義更值得商榷。而且超聲檢查結果不僅與儀器的精密程度有關(guān)，還與超聲科醫師的經(jīng)驗判斷有關(guān)。一旦超聲科醫師對甲狀腺和頸部淋巴結的檢查結果描述及報告不標準，就容易使臨床醫師對診斷產(chǎn)生誤解。

Horvath等在2009年首次提出了TI-RADS(thyroidimagingreportinganddatasystemforultrasoundfeatures)分類(lèi)方案。此后，國內外學(xué)者參照已有的分類(lèi)方法，相繼提出了不同的改良系統。由于TI-RADS分類(lèi)系統多樣、認識判斷的差異使得TI-RADS標準很難一致，并可能使超聲檢查為基礎的隨診觀(guān)察受限，而促使甲狀腺結節“不必要的手術(shù)治療”增加。

Bethesda細胞病理報告系統是近年來(lái)比較公認的細針穿刺細胞病理報告系統，有助于提高細針穿刺的臨床應用價(jià)值，指導臨床決策。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，再行甲癌分子標記物檢測。

BRAFV600E是甲狀腺乳頭狀腺癌最常見(jiàn)的基因突變類(lèi)型,借助該基因分子生物學(xué)檢測也有助于早期精確診斷。雖然這些檢測手段的研究已經(jīng)取得了很好的成果，但是規范的檢測標準、精確的檢測設備和豐富的知識儲備都亟需進(jìn)一步完善，以防止其不恰當使用。

3、患者對當代醫學(xué)檢測手段的過(guò)度依賴(lài)：

隨著(zhù)社會(huì )進(jìn)步，人們對疾病的防范意識逐漸加強，都自愿進(jìn)行癌癥篩查以實(shí)現一級預防。大多數患者對甲狀腺乳頭狀腺癌的特點(diǎn)和危害存在一些誤區，沒(méi)有科學(xué)的認識，談“癌”色變。

高靈敏度超聲檢查的應用和對健康關(guān)注的增加均促使甲癌被更多發(fā)現。據近年韓國國家癌癥篩檢調查顯示，約有13.2%的篩查對象接受了甲狀腺超聲檢查，這種篩查比例的增加與甲癌（主要是乳頭狀癌）的發(fā)病率呈明顯正相關(guān)；但其病死率并無(wú)顯著(zhù)變化。

因此，除了強調篩查技術(shù)過(guò)度應用帶來(lái)的后果，還需要患者和醫生轉變心態(tài)。既要杜絕因為害怕發(fā)現疾病、帶來(lái)麻煩而不做檢查不計后果的盲目逃避，又要避免為發(fā)現、確診疾病而不惜一切、一查到底的偏執行為。維持篩與不篩、查與不查之間的動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。應加強國內外指南的推廣，使專(zhuān)科醫生熟悉規范、合理的診治方案。

高清晰甲狀腺超聲檢查作為無(wú)創(chuàng )性檢查的基礎，是評價(jià)甲狀腺結節存在及性質(zhì)最敏感的檢查方法。有創(chuàng )檢查中FNAB的敏感性83%特異性92%準確性95%。但先進(jìn)的檢查手段幫助不大，如MRI或CT在甲狀腺結節發(fā)現和結節性質(zhì)的判斷方面,不如超聲敏感;單純依靠PET-CT顯像也不能準確鑒別甲狀腺結節的良惡性。國內外指南均不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結節的常規檢查。

甲狀腺核素顯像是一種能評價(jià)結節功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法，如為“冷結節”則應進(jìn)一步檢查以判斷該結節的良惡性；血甲狀腺球蛋白的檢測也不能用于判斷甲狀腺結節的良惡性，僅對有甲癌手術(shù)史者，術(shù)后監測清除殘留甲狀腺組織是否完全以及腫瘤是否復發(fā)有幫助。所以上述檢查在甲癌診斷中不能作為常規手段進(jìn)行普遍應用，以避免過(guò)度檢查。

總之，雖然甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但是也不用談癌色變；尤其是最為常見(jiàn)的乳頭狀癌本身進(jìn)展緩慢、復發(fā)率低，預后相對良好。因此，需要加強宣教，以使更多醫患真正了解、認識甲狀腺癌，避免對包括甲癌在內的甲狀腺結節進(jìn)行過(guò)度診治，本著(zhù)良好的心態(tài)、合理的策略應對甲狀腺乳頭狀腺癌