4.2.1臨床表現

　　大多數精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。精神分裂癥的臨床表現錯綜復雜，除意識障礙、智能障礙不常見(jiàn)外，可出現各種精神癥。

　　4.2.1.1前驅期癥狀

　　在出現典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。由于這種變化較緩慢，可能持續幾個(gè)月甚至數年，或者這些變化不太引人注目，一般并沒(méi)有馬上被看做是病態(tài)的變化，有時(shí)是在回溯病史時(shí)才能發(fā)現。據Yung和McGorry總結，前驅癥狀的發(fā)展形式主要歸納為兩種。Huber等補充第3種為“前哨綜合征"的類(lèi)型：①非特異性變化斗特異性的精神病前癥狀一精神??；②特異性變化一對此變化的神經(jīng)癥性反應(癥狀)啼精神??；③前哨綜合征這些前驅癥狀可自動(dòng)緩解，并不直接發(fā)展至精神病。主要的前驅癥狀按出現頻度遞減：注意減退、動(dòng)力和動(dòng)機下降、精力缺乏、精神病性癥

　　狀、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、猜疑、角色功能受損和易激惹。

　　4.2.1.2精神癥狀

　　(一)思維障礙

　　精神分裂癥的眾多癥狀中，思維障礙是最主要、最本質(zhì)的癥狀，往往因此導致患者認知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)的不協(xié)調與脫離現實(shí)，即所謂“精神分裂”。

　　(1)思維形式障礙：又稱(chēng)聯(lián)想障礙。主要表現為思維聯(lián)想過(guò)+程缺乏連貫性和邏輯性，這是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。與精神分裂癥患者的交談多有難以理解和無(wú)法深入的感覺(jué)。閱讀患者書(shū)寫(xiě)的文字材料，也常不知所云。在交談時(shí)，患者說(shuō)話(huà)毫無(wú)意義地繞圈子，經(jīng)常游移于主題之外，尤其是在回答醫生的問(wèn)題時(shí)，句句說(shuō)不到點(diǎn)子上，但句句似乎又都沾點(diǎn)兒邊，令聽(tīng)者抓不住要點(diǎn)(思維散漫)。病情嚴重者，言語(yǔ)支離破碎，根本無(wú)法交談(思維破裂)。有時(shí)患者會(huì )對事物做一些不必要的、過(guò)度具體化的描述，或是不恰當地運用詞句。有的患者使用普通的詞句、符號甚至動(dòng)作來(lái)表達某些特殊的、只有患者本人才能理解的意義(病理性象征性思維)。有時(shí)患者創(chuàng )造新詞或符號，賦予特殊的意義(詞語(yǔ)新作)。有時(shí)患者邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯性思維)；或者中心思想無(wú)法捉摸，缺乏實(shí)效的空洞議論(詭辯癥)；或者終日沉湎于毫無(wú)現實(shí)意義的幻想、宏偉計劃或理論探討，不與外界接觸(內向性思維)。有時(shí)患者腦中出現兩種相反的、矛盾對立的觀(guān)念，無(wú)法判斷對錯，影響行為取舍(矛盾思維)。有的患者可在無(wú)外界因素影響下思維突然出現停頓、空白(思維中斷)，或同時(shí)感到思維被抽走(思維被奪)。有的患者可涌現大量思維并伴有明顯的不自主感、強制感(思維云集或強制性思維)，有時(shí)患者會(huì )感到某種不屬于自己的，別人或外界強行塞入的思想(思維插入)。慢性患者可表現為語(yǔ)量貧乏，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，對問(wèn)題只能在表面上產(chǎn)生反應，缺乏進(jìn)一步的聯(lián)想(思維貧乏)。

　　(2)思維內容障礙：主要是指妄想。精神分裂癥的妄想往往荒謬離奇、易于泛化。在疾病的初期，患者對自己的某些明顯不合常理的想法可能持將信將疑的態(tài)度，但隨著(zhù)疾病的進(jìn)展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體。妄想的發(fā)生可以突然出現，與患者的既往經(jīng)歷、現實(shí)處境以及當時(shí)的心理活動(dòng)無(wú)關(guān)(原發(fā)性妄想)。也可以逐漸形成，或是繼發(fā)于幻覺(jué)、內感性不適和被動(dòng)體驗。最多見(jiàn)的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想。妄想有時(shí)表現為被動(dòng)體驗，這往往是精神分裂癥的典型癥狀?；颊邌适Я酥涓?，感到自己的軀體運動(dòng)、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)都是受人或受外界控制的。被動(dòng)體驗常常會(huì )與被害妄想聯(lián)系起來(lái)，或描述為影響妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多見(jiàn)的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鐘情妄想、非血統妄想等。

　　(二)感知覺(jué)障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以言語(yǔ)性幻聽(tīng)最為常見(jiàn)。精神分裂癥的幻聽(tīng)內容可以是爭論性的或評論性的，也可以是命令性的?；寐?tīng)有時(shí)以思維鳴響的方式表現出來(lái)?；颊咝袨槌Ｊ芑寐?tīng)支配，如與聲音長(cháng)時(shí)間對話(huà)，或因聲音而發(fā)怒、大笑、恐懼，或喃喃自語(yǔ)，或作側耳傾聽(tīng)，或沉湎于幻聽(tīng)中自語(yǔ)自笑。其他類(lèi)型的幻覺(jué)雖然少見(jiàn)，但也可在精神分裂癥患者身上見(jiàn)到。如一位患者拒絕進(jìn)食，因為她看見(jiàn)盤(pán)子里裝有碎玻璃(幻視)；一位患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺(jué)(幻觸)等。

　　(三)情感障礙

　　主要表現為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現，患者同時(shí)還有自發(fā)動(dòng)作減少、缺乏體態(tài)語(yǔ)言。在談話(huà)中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達思想的手勢和肢體姿勢，講話(huà)語(yǔ)調很單調、缺乏抑揚頓挫，同人交談時(shí)很少與對方有眼神接觸，多茫然凝視前方?；颊邌适Я擞哪屑皩τ哪姆磻?，檢查者的詼諧很難引起患者會(huì )心的微笑。情感淡漠最早涉及較細膩的情感，如對親人的體貼，對同事的關(guān)心、同情等。以后，患者對周?chē)挛锏那楦蟹磻兊眠t鈍，對生活、學(xué)習或工作的興趣減少。隨著(zhù)疾病進(jìn)一步發(fā)展，患者的情感日益淡漠，對一切無(wú)動(dòng)于衷，喪失了與周?chē)h(huán)境的情感聯(lián)系?；颊叩那楦蟹磻杀憩F為與內在思維或外界環(huán)境的不協(xié)調。有的患者在談及自己不幸遭遇或妄想內容時(shí)，缺乏應有的情感體驗，或表現出不相稱(chēng)的情感。少數患者出現情感倒錯，如獲悉親人病故卻表現欣喜。抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見(jiàn)，有時(shí)導致診斷困難。

　　(四)意志與行為障礙

　　患者的活動(dòng)減少，缺乏主動(dòng)性，行為變得孤僻、被動(dòng)、退縮(意志減退)?；颊咴趫猿止ぷ?、完成學(xué)業(yè)、料理家務(wù)方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關(guān)心、沒(méi)有任何打算，或者雖有計劃，卻從不施行?；颊呖梢赃B坐幾個(gè)小時(shí)而沒(méi)有任何自發(fā)活動(dòng)，或表現為忽視自己的儀表，不知料理個(gè)人衛生。有的患者吃一些不能吃的東西，如喝尿，吃糞便、昆蟲(chóng)、草木，或傷害自己的身體(意向倒錯)。有時(shí)患者可出現愚蠢、幼稚的作態(tài)行為，或突然的、無(wú)目的性的沖動(dòng)行為，甚至感到行為不受自己意愿支配。有的患者表現為緊張綜合征：以全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現，是精神分裂癥緊張型的典型表現。木僵時(shí)以緘默、隨意運動(dòng)減少或缺失以及精神運動(dòng)無(wú)反應為特征。木僵患者有時(shí)可以突然出現沖動(dòng)行為，即緊張性興奮。

　　4.2.1.3臨床類(lèi)型和臨床癥狀群

　　(一)傳統臨床分型

　　根據臨床現象學(xué)將精神分裂癥劃分為以下幾個(gè)亞型。

　　(1)偏執型：最常見(jiàn)。以相對穩定的妄想為主，往往表現多疑，內容荒謬離奇，多伴有幻覺(jué)

　　(特別是幻聽(tīng))。言語(yǔ)、情感、意志、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。較少出現顯著(zhù)的人

　　格改變和衰退，但幻覺(jué)妄想癥狀可長(cháng)期保留，預后多較好。

　　(2)緊張型：以明顯的精神運動(dòng)紊亂為主，外觀(guān)呆板?？山惶娉霈F緊張性木僵與緊張性興奮，或被動(dòng)性順從與違拗，即所謂緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢，預后較好。

　　(3)青春型：主要是青春期發(fā)病，起病多較急。以聯(lián)想障礙為主，突出表現為精神活動(dòng)的全面紊亂。思維松散、破裂，可伴有片斷的幻覺(jué)、妄想；情感膚淺、不協(xié)調，或喜怒無(wú)常；動(dòng)作行為怪異、不可預測、缺乏目的。病情較易惡化，預后欠佳。

　　(4)單純型：起病緩慢，持續發(fā)展。退縮、懶散是其突出表現。早期多表現類(lèi)似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀(guān)的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、思維貧乏、懶散、喪失興趣、生活毫無(wú)目的。往往患病多年后才就診。治療困難，預后較差。如果患者的臨床表現同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，又沒(méi)有明顯的分型特征，臨床上將其歸人“未定型"(也稱(chēng)未分化型或混合型)。

　　一些患者癥狀部分控制或病情基本穩定后，出現抑郁狀態(tài)，稱(chēng)為精神分裂癥后抑郁。精神分裂癥患病后的轉歸，可進(jìn)一步區分為緩解期、殘留期、慢性期和衰退期，劃分標準參照CCMD-3。

　　(二)陽(yáng)性、陰性癥狀分型

　　20世紀80年代初，Crow根據前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性觀(guān)點(diǎn)，將精神分裂癥按陽(yáng)性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽(yáng)性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗、注意障礙。I型精神分裂癥(以陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥)和Ⅱ型精神分裂癥(以陰性癥狀為主的精神分裂癥)分類(lèi)見(jiàn)表4—1；混合型精神分裂癥包括不符合l型和Ⅱ型精神分裂癥的標準或同時(shí)符合二者的患者。Crow認為急性期是以幻覺(jué)、妄想和聯(lián)想障礙等陽(yáng)性癥狀為主；慢性期是以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等陰性癥狀為主。當然，急性者也可具有陰性癥狀，慢性者也可呈現陽(yáng)性癥狀。陰、陽(yáng)性癥狀分型的優(yōu)點(diǎn)在于將生物學(xué)、現象學(xué)結合在一起，且對臨床治療藥物的選擇有一定的指導意義。

　　(三)臨床癥狀群描述

　　近年來(lái)，有些學(xué)者根據癥狀的聚類(lèi)分析結果，將精神分裂癥患者的臨床表現分為以下5個(gè)癥狀群：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認知癥狀、攻擊敵意、焦慮抑郁。該描述對加深精神分裂癥的認識以及探討藥物治療的靶癥狀有一定的價(jià)值。

　　4.2.2病程演變過(guò)程及預后

　　多數患者表現為間斷發(fā)作或持續病程兩類(lèi)。大約1／5的患者發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。反復發(fā)作或不斷惡化者可出現人格改變、社會(huì )功能下降，臨床上呈現為不同程度的殘疾狀態(tài)。病情的不斷加重最終可導致患者喪失社會(huì )功能，需要長(cháng)期住院或反復入院治療。精神分裂癥的慢性病程可以導致患者逐步脫離正常生活的軌道，個(gè)人生活陷入痛苦和混亂。據統計，精神分裂癥患者中，有近50％的患者曾試圖自殺，至少l0％的患者最終死于自殺。此外，精神分裂癥患者遭受意外傷害的幾率也高于常人，平均壽命縮短。首次發(fā)作的精神分裂癥患者中，75％可以達到臨床治愈，但反復發(fā)作或不斷惡化的比率較高，是否進(jìn)行系統抗精神病藥治療是關(guān)鍵因素之一。有研究表明，首次發(fā)作的精神分裂癥患者，5年內的復發(fā)率超過(guò)80％，中斷藥物治療者的復發(fā)風(fēng)險是持續藥物治療者的5倍?？偟膩?lái)講，由于現代治療學(xué)的不斷進(jìn)步，大約60％的患者是可以達到社會(huì )性緩解，即具備一定的社會(huì )功能。對于某一具體的患者，在患病初期確定預后比較困難。有利于預后的一些非治療性因素是：起病年齡較晚，急性起病，發(fā)作短暫，陽(yáng)性癥狀為主或伴明顯的情感癥狀，病前人格正常，病前社交與適應能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切，家族中無(wú)典型精神分裂癥患者，已婚以及家庭關(guān)系和睦等。通常女性的預后要好于男性。