失眠和心境障礙往往是并存的，彼此會(huì )相互影響。心境障礙患者的失眠一般有主客觀(guān)兩方面的睡眠障礙表現，并可能與短期或長(cháng)期抗抑郁藥治療有關(guān)。行為和藥物治療等策略可有效治療心境障礙伴有失眠的患者。

　　睡眠障礙與心境障礙密切相關(guān)

　　失眠的診治現況不容樂(lè )觀(guān)，目前得到診治的失眠患者不足一半。到睡眠障礙中心、門(mén)診或醫院治療的患者不足25%，而去初級保健醫療機構及社區醫療機構的患者遠遠高于專(zhuān)業(yè)機構。失眠既是癥狀，又是疾病，如抑郁癥、焦慮障礙、綜合醫院心理生理疾病、精神活性物質(zhì)濫用副作用、器質(zhì)性疾病等都多伴失眠癥狀，不寧腿綜合征、睡眠暫停綜合征也屬于睡眠疾病。

　　睡眠障礙是抑郁癥的核心癥狀抑郁癥能導致患者睡眠結構的改變，睡眠障礙又會(huì )引起抑郁癥患病率上升。抑郁癥、睡眠障礙與下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、5-HT和乙酰膽堿（Ach）關(guān)系密切。抑郁癥的軀體癥狀表現為頭痛、疲勞、睡眠障礙、頭暈、胸痛、關(guān)節/淋巴結痛、背/腹痛、消化道不適等，其中睡眠障礙是其核心癥狀。研究顯示，84.7%抑郁癥患者伴有失眠癥狀，其中27.1%的失眠患者同時(shí)表現為睡眠啟動(dòng)性失眠（入睡困難）、夜間覺(jué)醒性失眠（夜間覺(jué)醒）和早醒性失眠（清晨過(guò)早醒來(lái)）3種類(lèi)型（見(jiàn)圖）。

　　焦慮也可導致睡眠障礙焦慮主要表現為震顫、身體疼痛、易疲勞、煩躁不安、心慌、頭暈目眩、惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色潮紅、失眠、呼吸困難、尿頻。驚恐障礙發(fā)作一般出現在早期慢波睡眠，驚恐發(fā)作會(huì )導致患者對睡眠的恐懼和緊張，睡眠減少或喪失，驚恐癥狀加重。創(chuàng )傷后應激障礙（PTSD）與創(chuàng )傷事件有關(guān)，其核心癥狀表現為反復出現創(chuàng )傷經(jīng)歷、回閃噩夢(mèng)、觸景生情、反應過(guò)度、警覺(jué)性增高、很難入睡和注意力集中困難、煩躁不安或暴怒、提心吊膽等。

　　失眠是心境障礙的危險因素所有重要的診斷分類(lèi)系統（包括精神疾病診斷與統計手冊第4版）都把失眠作為抑郁障礙的主要癥狀之一，Hamilton早期研究發(fā)現，男性抑郁癥患者伴睡眠障礙的發(fā)生率為65.6%，女性為61.2%。研究還提示，約65%的抑郁癥門(mén)診患者和90%的住院患者至少符合失眠診斷分類(lèi)中的一種，常見(jiàn)癥狀為入睡困難、睡眠持久困難以及早醒。睡眠障礙是抑郁癥的第二位危險因素，從存在危險因素到出現抑郁障礙的平均間隔為24個(gè)月。Rochad等對200例抑郁癥患者進(jìn)行分析，發(fā)現抑郁癥和失眠顯著(zhù)相關(guān)，失眠可以作為抑郁癥的標志性主訴之一。盡早改善睡眠障礙并緩解其他癥狀，能夠提高患者對藥物及心理治療的依從性、提高日間功能及總體功能。早期研究提示，慢性失眠患者中有35%被診斷為心境障礙。最近研究報道，216例慢性失眠患者中46%被診斷為精神障礙，其中心境障礙最常見(jiàn)。失眠是心境障礙發(fā)病的一種前驅癥狀或危險因素。Breslau等對1200例患者隨訪(fǎng)3.5年發(fā)現，有失眠的患者發(fā)生中度抑郁的相對危險性比其他人增加了4倍。失眠患者30年后發(fā)生抑郁癥的相對危險性是其他人的2倍，生活質(zhì)量大大降低。

　　抑郁障礙伴失眠的診治策略

　　腦電圖有助于預測抑郁診斷睡眠持續性障礙表現為睡眠潛伏期延長(cháng)、覺(jué)醒次數增加、睡眠持續時(shí)間縮短和早醒。睡眠結構改變主要是3/4期慢動(dòng)眼睡眠（nREM）減少和快動(dòng)眼睡眠（REM）增多。抑郁癥與睡眠腦電圖異常有助于預測抑郁癥的病程和治療結果。抑郁癥緩解后，患者REM潛伏期、REM周期和睡眠持續性等都會(huì )逐漸趨向于正常，研究發(fā)現這些指標與抑郁發(fā)作呈高度平行相關(guān)。

　　影響睡眠腦電圖的因素包括：（1）隨年齡增長(cháng)，健康人的睡眠結構與形式也會(huì )發(fā)生變化。（2）性別，異常睡眠腦電圖表現男性多于女性。（3）伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者睡眠腦電圖會(huì )出現嚴重異常改變，而且REM潛伏期非常短。（4）抑郁癥復發(fā)患者的REM異常，并比首發(fā)患者嚴重。

　　抑郁障礙伴失眠的行為治療（1）注意睡眠衛生?？s短臥床時(shí)間，不要勉強入睡，臥室不放置時(shí)鐘；白天或傍晚鍛煉；避免咖啡因、尼古丁和酒精；臥床時(shí)間有規律、睡前少量進(jìn)食；必要時(shí)謹慎使用催眠藥物等；只在入睡時(shí)上床；如果無(wú)法入睡，起床并到另一房間去，直到困倦為止，必要時(shí)重復上述行為；不考慮睡眠持續時(shí)間，在每日的同一時(shí)刻設置鬧鐘起床，白天不打盹。（2）行為治療和心理治療睡眠限制。通過(guò)睡眠日記明確睡眠的平均時(shí)間，將臥床時(shí)間改為睡眠時(shí)間，建立有規律的作息時(shí)間。根據5~7天的睡眠效果，以15分鐘為單位增加或減少臥床時(shí)間。在認知行為方面，回顧睡眠習慣、信念、態(tài)度和認知，對正常睡眠和異常睡眠進(jìn)行宣教，建立規則的醒睡周期，認識有關(guān)失眠的非現實(shí)期望和誤解，了解對失眠的錯誤歸因，了解與睡眠質(zhì)量差相關(guān)的焦慮行為和習得性無(wú)助。學(xué)習放松技術(shù)，進(jìn)行性肌肉放松、自主訓練、指導性想象、腹式呼吸、想法暫停。

　　抗抑郁藥治療抑郁障礙伴失眠不同種類(lèi)的抗抑郁藥對睡眠的影響不同，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）激活5-HT2受體能引起失眠和睡眠結構的改變，進(jìn)而阻斷5-HT2受體，可改善睡眠結構，增加睡眠效率。盡快改善睡眠可以提高患者的依從性，持續失眠可能會(huì )影響患者白天的效率。（1）單一藥物治療?？捎糜墟傡o催眠作用的抗抑郁藥物，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（阿米替林、多塞平、去甲米嗪）、曲唑酮、奈法唑酮、米氮平和苯二氮卓類(lèi)藥物（見(jiàn)表），或非苯二氮卓類(lèi)藥物。單一藥物可以減少合用藥物的相互作用危險性，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）使用時(shí)需注意其潛在的嚴重毒副反應。（2）兩種抗抑郁藥物聯(lián)合治療。目前一般用SSRIs、丁氨苯丙胺（布普品）、文拉法辛或單胺氧化酶抑制劑（MAOI）等鎮靜作用較弱的抗抑郁藥物，與鎮靜作用較強的TCAs或其他抗抑郁藥物（曲唑酮等）聯(lián)合應用。有研究提示，抗抑郁藥聯(lián)用有效率可達65%~92%，盡管其中約1/3的患者主訴有過(guò)度鎮靜反應，但其聯(lián)合治療耐受性較好。仍需注意5-HT綜合征的危險性，可表現有植物神經(jīng)功能紊亂、木僵或嗜睡等異常生理現象。有明顯睡眠障礙的抑郁癥患者不可單用苯二氮卓類(lèi)藥物治療，尚無(wú)證據表明單用苯二氮卓類(lèi)藥物可有效治療抑郁癥，而且較早的文獻甚至認為苯二氮卓類(lèi)藥物會(huì )加重抑郁癥狀或誘發(fā)抑郁癥。其他可用非處方藥物（含抗組胺成分）、激素和褪黑素、中草藥、卡瓦酒和5羥基色胺酸。

　　需要注意的是，上述藥物中至今沒(méi)有任何一種在單用或聯(lián)合應用的臨床對照研究中得到肯定療效。因此應首先考慮應用教育和行為治療的方法。SSRIs和其他抗抑郁藥物合用必須注意藥物劑量的代謝時(shí)間，在抑郁癥治療的早期提倡聯(lián)合用藥，如合并使用低劑量的苯二氮卓類(lèi)藥或具有鎮靜作用的抗抑郁藥物如米氮平等，因為抑郁發(fā)作早期患者對失眠感到最痛苦，而聯(lián)合治療可最大限度地及時(shí)有效幫助患者。對不同類(lèi)抗抑郁藥的不同作用機制需要進(jìn)一步研究。臨床上，患者對不同的SSRIs藥物會(huì )表現出不同的睡眠反應，心境障礙伴睡眠問(wèn)題的患者可能同時(shí)會(huì )伴有軀體疾病、其他各科藥物的使用問(wèn)題，以及原發(fā)性失眠等問(wèn)題。因此，對難治性患者需轉診睡眠醫學(xué)專(zhuān)家或及時(shí)檢索和應用最新睡眠研究成果。