糖尿病與妊娠:妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠
分類(lèi)
孕前糖尿病患者的妊娠:1型與2型糖尿病者妊娠
妊娠期糖尿病(GDM)
妊娠期糖耐量減退(GIGT):是以后轉為GDM(約1/3GIGT)高危因素
妊娠期糖尿病
空腹及餐后血糖均高于正常妊娠,且胰島素抵抗增加和對胰島素敏感性下降
血脂類(lèi)及氨基酸濃度高于正常孕婦,尤其是甘油三脂量
1型糖尿病合并妊娠
胰島素不足或缺乏致空腹及餐后
高血糖、高胰島素、高脂血癥
胰島素治療期間,較非孕1型糖尿病者發(fā)生低血糖比率增高,這與1型糖尿病孕婦的對抗及調節低血糖反應能力進(jìn)一步受損有關(guān)
正常妊娠代謝變化有致糖尿病發(fā)生傾向
糖尿病合并妊娠致各類(lèi)物質(zhì)代謝紊亂進(jìn)一步加劇,導致對母兒不良影響
控制代謝狀態(tài)正?;山档湍竷翰l(fā)癥
妊娠期胰島素抵抗增強機理研究
隨孕期增加,孕婦血中各激素:皮質(zhì)醇、孕酮、胎盤(pán)泌乳素(或絨毛泌乳素,HPL或HCS)、垂體泌乳素(PRL)及雌激素量漸增,并與抗胰島素力漸增相平行;這些激素量增加,使靶細胞對胰島素的敏感性降低
給非孕婦上述激素,可誘發(fā)類(lèi)似胰島素作用受損引起的代謝變化
脂肪和骨胳肌組織處于上述激素環(huán)境中,由胰島素介導的葡萄糖攝取率明顯降低;在多種激素結合的環(huán)境中,該攝取率降低更為明顯
妊娠期胰島素抵抗增強機理研究
胎兒與胎盤(pán)娩出后,上述激素不再分泌,對抗胰島素現象即迅速消除,導致母兒并發(fā)癥
糖尿病孕婦病情未控制良好時(shí)受孕,可致糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病、心肌梗塞、腦血栓、高血壓、羊水過(guò)多與尿路感染
糖尿病孕婦預后與糖尿病病情有關(guān),隨糖尿病分級進(jìn)展,預后更差,尤其是并發(fā)腎、心血管等血管并發(fā)癥時(shí)
妊娠對糖尿病腎病影響
妊娠可加速本病惡化:腎小球濾過(guò)率增加;蛋白攝量增多;加速高血壓并發(fā)癥發(fā)生并加重
糖尿病性腎病本身就是呈進(jìn)行性進(jìn)展疾病,即使未孕,腎功能也會(huì )逐漸惡化
盡管糖尿病代謝控制良好可減緩腎病進(jìn)展,多數意見(jiàn)仍不支持患本病婦女妊娠
糖尿病視網(wǎng)膜病
1型糖尿病孕婦近1/3并發(fā)隱匿或增生型視網(wǎng)膜病;孕初診斷非進(jìn)展性視網(wǎng)膜病中,約4%進(jìn)展為增生型
妊娠加速本病進(jìn)展的危險因素:孕期的高血凝狀態(tài);并發(fā)先兆子癇致全身小動(dòng)脈痙攣與周?chē)茏枇υ黾?糖尿病性微血管病變加重;胎盤(pán)分泌各種抗胰島素激素和腎素、血管緊張素分泌量增加
處理
出現增生型視網(wǎng)膜病孕婦可致母兒產(chǎn)生不良結局,不能受孕或孕后應終止妊娠
計劃盡早妊娠可減少本并發(fā)癥發(fā)生率;隱匿性病變不是妊娠禁忌癥
孕前作仔細眼科檢查,必要時(shí)作熒光素血管造影,但孕期禁忌
增生型病變孕前已作光凝術(shù)者,孕期受累者視力喪失率可降低50%,孕后無(wú)進(jìn)展,可妊娠或繼續妊娠
圍產(chǎn)兒并發(fā)癥
多見(jiàn)于孕前糖尿病孕婦;除先天畸形兒外,圍產(chǎn)兒發(fā)生率也多見(jiàn)于GDM與GIGT
圍產(chǎn)兒預后與孕前至孕期的代謝控制程度有關(guān);更與并發(fā)血管病變相關(guān),如已發(fā)生則預后更差
糖尿病治療與產(chǎn)前監護技術(shù)進(jìn)展,近代孕婦與圍產(chǎn)兒死亡率(除先畸兒)已接近正常孕婦;但圍產(chǎn)兒發(fā)病率仍較常見(jiàn)
圍產(chǎn)兒并發(fā)癥
先天性畸形兒
巨大兒
死胎
新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加
小樣兒,新生兒肥大性心臟病、自然流產(chǎn)與早產(chǎn)和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加
妊娠期糖尿病(GDM)
孕后初次發(fā)生或診斷不同程度碳水化合物耐受差的一類(lèi)暫時(shí)性糖尿病
只有在胰島?細胞嚴重受損并呈嚴重胰島素抵抗下,才致少數孕婦發(fā)生GDM
多數GDM者病情可逆,產(chǎn)后可迅速消失,碳水化合物代謝能力復達孕前狀態(tài)
孕前已存在,孕后才暴露的糖耐量減退不應列入GDM,但實(shí)際鑒別極為困難
產(chǎn)后一年未能復達正常者,應重新分類(lèi)
GDM高危因素
糖尿病家族史,尤其是一級親屬,以母親為主
妊娠年齡?30歲
肥胖:實(shí)際體重在標準體重120%以上或BMI≥27kg/m2
有原因不明的反復流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史
本次妊娠羊水過(guò)多與胎兒偏大
有多飲、多尿、多食癥狀
皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復發(fā)作
空腹晨尿尿糖陽(yáng)性者,尤其是在孕24~28周檢出者
GDM篩選
多數主張普篩
篩選期選擇:孕24~28周初篩,孕32~34周復篩
評判標準:空腹口服葡萄糖50克后1小時(shí),血糖值<7.2(130mg/dl)可排除GDM;?7.2mmol/L,則需做75g或100g葡萄糖3小時(shí)OGTT;急癥者,可隨時(shí)進(jìn)行
GDM診斷
GDM篩選措施(GCT)鑒別有無(wú)餐后高血糖能力較OGTT低。因為相對短周期的50g葡萄糖負荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化
75g與100g葡萄糖3小時(shí)OGTT正確診斷GDM率相似,都可作為診斷依據
作OGTT前應過(guò)夜禁食8-14小時(shí),此前3天不限制飲食和運動(dòng),測試期間靜坐、不吸煙,可喝水
GDM的OGTT診斷標準
妊娠期糖尿病的治療
治療目的是保證母體健康和胎兒發(fā)育正常
血糖應維持在正常水平,空腹血糖
≤5.8mmol/L
餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L,HbA1c<6%;
各地區應制定自己的OGTT正常水平
治療過(guò)程中,應避免低血糖與酮癥的發(fā)生
營(yíng)養治療(一)
為供給孕婦及胎兒充足的營(yíng)養,要合理
控制總熱量。
妊娠全過(guò)程分為三個(gè)時(shí)期,妊1期是1~3
月,妊2期是4~6個(gè)月,妊3期是7~9個(gè)月
妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開(kāi)始,
按其孕前理想體重給予38Kcal/kg/日的熱量
即使肥胖婦女發(fā)生妊娠糖尿病,也不考慮
在妊娠期降體重。妊娠期的體重增加不宜
超過(guò)12kg。
營(yíng)養治療(二)
碳水化合物攝取量每日200~300g,碳水化合物過(guò)少易發(fā)生酮癥。
在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎上,增加15~25g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3)。
鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜,以補充維生素;及食用豬肝、豬血制品以補充鐵;并注意食用含碘食物。
全天總熱量應分5~6次進(jìn)餐,少量多餐有助于穩定控制血糖,減少餐后高血糖及餐前低血糖的機會(huì )
運動(dòng)治療
適量運動(dòng),適用于GDM和2型糖尿病孕婦
強調運動(dòng)安全性
注意個(gè)體化
胰島素治療
孕婦的血糖不能維持在正常范圍時(shí),
應予以胰島素治療
胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素,
短效人胰島素每日注射3~4次。必要
時(shí)睡前增加一次中效胰島素以控制凌
晨高血糖
口服降糖藥不可使用
GDM胰島素治療原則與非孕糖尿病區別
GDM者餐后高血糖遠較FPG多見(jiàn),宜以中、短效劑聯(lián)合治療
孕30周前代謝尚不穩定,胰島素分泌量及對胰島素敏感度均下降,故胰島素需量增加,且頻測血糖校正劑量是必要的;孕30周后糖代謝趨于穩定,胰島素需量相對一致
產(chǎn)后3-7天停用中效胰島素制劑
分娩后,胰島素用量應偏小至不用
孕期不采用長(cháng)效胰島素
血糖監測
由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的,即使
在血糖正常的情況下,尿糖也會(huì )出現陽(yáng)性,
所以尿糖檢驗不能做為觀(guān)測指標,應檢測
血糖了解病情,及時(shí)調整治療
血糖檢驗可以到醫院檢查,也可由病人使用血糖儀,自行檢查并記錄
監測餐后1小時(shí)血糖值較餐前更為優(yōu)越
門(mén)診隨訪(fǎng)
妊娠糖尿病孕婦必須定期到產(chǎn)科門(mén)診檢查,
包括檢查妊娠高血壓,妊3期作B超檢查
胎兒大小,以確定是否需要準備剖腹產(chǎn)
妊娠糖尿病孕婦還必須每1~2周到糖尿病
門(mén)診檢查血糖,調整胰島素劑量,并給予膳食指導
產(chǎn)后觀(guān)察
絕大多數妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰島素,僅個(gè)別病人尚需少量胰島素
產(chǎn)后6~8周作75g葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷
約2%為2型糖尿病,8%為糖耐量低減,60~70%糖耐量正常
經(jīng)過(guò)長(cháng)期觀(guān)察將會(huì )發(fā)現更多的2型糖尿病
北京協(xié)和醫院內分泌科曾對30例妊娠糖尿病隨訪(fǎng)20年,
發(fā)現其中2型糖尿病25例,OGTT正常3例,失訪(fǎng)2例
產(chǎn)后適當控制飲食,避免肥胖是預防或推遲2型糖尿病發(fā)生的基本措施。
GDM產(chǎn)后教育
明確維持合適體重和每年測一次OGTT重要性
出現高血糖即應就醫
維持孕晚期施行的飲食計劃,滿(mǎn)足哺乳所需
鼓勵母乳喂養
低劑量口服避孕藥對GDM史者避孕是安全有效的
慎用不利糖代謝藥物
糖尿病婦女計劃受孕前措施
全面評估有無(wú)血管并發(fā)癥
改口服降糖劑為胰島素治療
調整飲食控制
掌握自我監護、處理糖尿病的知識與操作
控制良好者終止避孕并測BBT以明確受孕期
計劃受孕前3個(gè)月停服避孕藥,以工具避孕代之
無(wú)特殊指征,早孕期避免超聲波檢查
生育能力與自然流產(chǎn)
代謝控制良好、無(wú)并發(fā)癥的糖尿病婦女生育力正常
血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產(chǎn)率與非糖尿病孕婦相似
早孕期HbA1c水平明顯升高時(shí)自然流產(chǎn)率顯著(zhù)升高
糖尿病遺傳
1型糖尿病的父母,均有遺傳給子代的可能性,約2%~6%
2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清,與種族,肥胖等相關(guān)
不禁止糖尿病婦女妊娠
先天性畸形兒
孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率;但不能絕對保證出生一個(gè)完全健康兒
血糖控制差者,如HbA1C于早孕期明顯增高,先畸兒率10~25%
疑及先畸兒,作血、羊水AFP和羊水AChE分析明確有否先天性開(kāi)放性缺陷兒
B超和彩超可預檢骨、中樞神經(jīng)系、心血管及腎等畸形;尚無(wú)診斷符合率100%措施
孕前至整個(gè)孕期,每一糖尿病育齡婦女參與咨詢(xún)、培訓與指導,是降低孕后母兒近遠期并發(fā)癥率的重要措施
多學(xué)科聯(lián)合指導、教育、宣傳與培訓的重要性
調動(dòng)病員積極參與、配合孕前、后、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長(cháng)期隨訪(fǎng)中各種治療計劃的重要性
(實(shí)習編輯:卓少址)