妊娠合并糖尿病診治
摘要：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥患者，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性、巨大兒分娩史、GDM史、無(wú)明顯原因持多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史。
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎上合并妊娠(亦稱(chēng)為糖尿病合并妊娠，即DM)以及妊娠期糖尿病(Gestationaldinabetesmellitus，GDM)。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現的糖尿病，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。1979年世界衛生組織將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨立類(lèi)型。
篩查方法很簡(jiǎn)單：孕婦喝50克葡萄糖之后測血糖——50g葡萄糖負荷試驗(GCT)。具體方法是：
一、50gGCT的時(shí)間
所有非糖尿病的孕婦，應在妊娠24～28周，常規做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)，即應進(jìn)行50gGCT，此階段血糖正常者，妊娠24周后重復50gGCT。GDM的高危因素包括：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥患者，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性、巨大兒分娩史、GDM史、無(wú)明顯原因持多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。特別要強調的是，有高危因素者孕期應及早接受50gGCT，以便及時(shí)診斷。
二、50gGCT的方法
喝葡萄糖要不要空腹喝?什么時(shí)候喝?指南規定，隨機口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，5分鐘內服完)，服糖1小時(shí)抽取靜脈血或微量末梢血糖，檢查血糖。
血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應進(jìn)一步行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT);50gGCT1小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕婦，應首先檢查空腹血糖(FPG)，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，盡早做OGTT檢查。
糖尿病患者仍可懷孕
該指南明確告訴大家，除非有嚴重并發(fā)癥的不適宜懷孕。否則，將血糖控制好后還是可以懷孕的。
糖尿病患者妊娠前要進(jìn)行全面的體格檢查，包括血壓、心電圖，眼底，腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbA1c)確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應避孕，若已妊娠，應盡早終止。糖尿病腎病者，如果24小時(shí)尿蛋白定量小于1g，腎功能正常者;或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調整到正常水平，HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠。
要特別注意飲食控制
門(mén)診確診為GDM者，指導病人控制飲食，并收入院。GIGT者，可在門(mén)診進(jìn)行飲食控制，并監測FPG及餐后2小時(shí)血糖，血糖仍異常者，收入院。
飲食部分和非孕期不同之處為，孕婦每日所需要的熱量，不但要滿(mǎn)足自己的需要，還要滿(mǎn)足胎兒的需要。
孕期每日總熱量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質(zhì)20%～25%，脂肪25%～30%。應實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐。特別要關(guān)注中、晚孕期孕婦，每日其要比非孕期多補充300～350千卡熱量。
另外，脂肪的攝入比例要注意。飽和脂肪酸的攝入應不超過(guò)總熱量的10%;如果已經(jīng)有高脂血癥，則不能超過(guò)7%。因為懷孕后脂代謝的變化，使一些孕婦容易出現高脂血癥。
飲食控制3～5天后測定24小時(shí)血糖(血糖輪廓試驗)：包括零時(shí)、三餐前半小時(shí)及三餐后2小時(shí)血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制后出現尿酮體陽(yáng)性，應重新調整飲食。
此外，自2000年美國基于前瞻性、隨機對照研究(RCT)結果已經(jīng)顯示，第二代璜脲類(lèi)口服降糖藥，用于妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效，隨后國外許多醫療中心已將該藥用于臨床。由于國內缺乏該藥用于妊娠期的經(jīng)驗，故暫未列入該指南，臨床實(shí)踐中如有符合條件的患者，也可以應用。
（實(shí)習編輯：卓少址）
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