糖尿病腎病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，在西方國家已是導致終末期腎衰竭的首位疾病，在終末腎衰病例中約占30%～40%，近年我國糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)病率也有顯著(zhù)上升，因此，必須重視其防治。

　　要制止糖尿病腎病進(jìn)展，必須進(jìn)行綜合治療，其中包括飲食治療。糖尿病腎病病人的飲食治療涉及諸多方面，針對糖尿病需控制糖入量，針對腎臟病還需控制蛋白質(zhì)入量(尤其出現腎功能不全時(shí))、脂肪入量(尤其出現腎病綜合征高脂血癥時(shí))及食鹽入量(尤其出現高血壓及水腫時(shí))，并需保證充分熱卡，以防止發(fā)生營(yíng)養不良。本文僅擬對蛋白質(zhì)飲食治療作一詳細討論。

　　低蛋白飲食對糖尿病腎病有何益處?

　　低蛋白飲食能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改善糖、蛋白及脂肪代謝，減輕腎功能不全的癥狀及并發(fā)癥。

　　減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝蛋白尿病人蛋白質(zhì)入量與尿蛋白排泄量密切相關(guān)，低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄。另外，在充分保證熱量條件下給予低蛋白飲食，機體將會(huì )適應性增加蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解。機體通過(guò)這兩方面機制即能維持中性或正性氮平衡，改善蛋白質(zhì)代謝。

　　延緩腎損害進(jìn)展這與減少尿蛋白排泄相關(guān)?，F已知蛋白尿、尤其是大量蛋白尿可增加腎小球內高壓、高灌注及高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球硬化;而且，濾過(guò)的蛋白質(zhì)(包括補體及生長(cháng)因子等)及與蛋白結合的某些物質(zhì)(包括脂質(zhì)及鐵等)被腎小管重吸收入細胞后，可活化腎小管細胞釋放致病因子并進(jìn)入腎間質(zhì)，導致腎間質(zhì)炎癥及纖維化。低蛋白飲食減少了尿蛋白排泄，即能減輕上述致病反應，延緩腎損害進(jìn)展。

　　減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝2型糖尿病和(或)糖尿病腎病腎功能不全病人常出現胰島素抵抗，致使空腹血胰島素濃度增高，糖耐量試驗異常。腎功能不全時(shí)出現的胰島素抵抗與體內某些蛋白質(zhì)代謝廢物拮抗胰島素作用相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些廢物的生成，故能減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。

　　改善脂肪代謝糖尿病腎病及腎功能不全病人常出現脂肪代謝異常，血清甘油三酯和(或)高膽固醇升高，低密度、極低密度脂蛋白及脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白降低。腎功能不全病人出現脂肪代謝異常也與體內代謝廢物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物生成，故能改善脂肪代謝。

　　減輕代謝性酸中毒腎功能不全病人體內大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物堆積，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒危害極大，可引起或加重腎功能不全病人的許多癥狀及并發(fā)癥(如高血鉀癥、營(yíng)養不良、腎性骨病及心肌病變等)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物的生成，故能使代謝性酸中毒減輕。

　　改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)腎功能不全病人腎小球濾過(guò)磷減少，使血磷增高并可刺激甲狀旁腺素分泌;腎臟生成鈣三醇減少，血鈣降低，進(jìn)一步使甲狀旁腺素分泌增加，致使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。低蛋白飲食能使食物中磷含量減少(進(jìn)食1g蛋白質(zhì)食物常同時(shí)攝入15mg左右磷)，如果同時(shí)服用藥物復方α-酮酸(開(kāi)同，ketosteril)，又會(huì )增加血鈣(詳見(jiàn)后文)，這都會(huì )在一定程度上減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及改善高轉換型腎性骨營(yíng)養不良癥。

　　如何制定糖尿病腎病的低蛋白飲食治療方案?

　　Mogensen將1型糖尿病腎損害分為5期，1期為腎小球高濾過(guò)期(主要臨床表現為腎小球濾過(guò)率增高);2期為無(wú)臨床表現的腎損害期(此期休息時(shí)尿白蛋白排泄率正常，即<20μg/min或<30mg/d，但是應激時(shí)將增多超過(guò)正常值);3期為早期糖尿病腎病期[此期出現持續性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在(20～200)μg/min或(30～300)mg/d];4期為臨床糖尿病腎病期(從尿常規化驗蛋白定性陽(yáng)性起即進(jìn)入此期，隨后尿蛋白逐漸增多出現腎病綜合征，腎功能開(kāi)始惡化);5期為腎衰竭期(出現慢性腎衰竭)。這一分期現在認為也適用于2型糖尿病。

　　那么，糖尿病病人應從哪期腎損害開(kāi)始應用低蛋白飲食呢?低蛋白飲食治療方案應如何制定?該低蛋白飲食治療確能延緩腎損害進(jìn)展嗎?這些重要問(wèn)題目前尚缺乏大規模循證醫學(xué)試驗證據，但畢竟已有不少臨床試驗觀(guān)察。

　　Walker等對19例1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項自身對照臨床試驗，先讓病人進(jìn)正常蛋白飲食(1.13g/kg/d)，而后改為低蛋白飲食(0.6g/kg/d)，各觀(guān)察30個(gè)月，進(jìn)行自身比較。其結果顯示：低蛋白飲食時(shí)期的腎小球濾過(guò)率GFR下降速率顯著(zhù)減慢，僅為正常蛋白飲食時(shí)期的1/4，并伴隨尿白蛋白排泄減少。

　　Zeller等對1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項前瞻、對照臨床研究，給予20例試驗組病人低蛋白飲食0.6g/kg/d(實(shí)際蛋白攝入量達0.72g/kg/d)，給予15例對照組病人正常蛋白飲食1.0g/kg/d(實(shí)際蛋白攝入量達1.08g/kg/d)平均觀(guān)察35個(gè)月。其結果顯示：前組GFR下降速率為3.1ml/min/year后組為12.1ml/min/year兩組差異顯著(zhù)(P<0.02)。

　　近年，Hansen等對1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項前瞻隨機有對照臨床試驗，給予41例試驗組病人低蛋白飲食0.6g/kg/d(實(shí)際蛋白攝入量達0.89g/kg/d)，41例對照組病人保持原來(lái)蛋白攝入量(實(shí)際蛋白攝入量為1.02g/kg/d)觀(guān)察4年。其結果顯示：到達終點(diǎn)(進(jìn)入終末期腎病或死亡)的病人比率：前者為10%，而后者達27%，兩者差異顯著(zhù)(P=0.042);前者與后者比較，進(jìn)入終點(diǎn)的相對危險為0.23(0.07～0.72，P=0.01)。上述三項試驗都從4期糖尿病腎損害才開(kāi)始實(shí)施低蛋白飲食治療，雖然方案不盡相同，但是結果卻都一致顯示低蛋白飲食能延緩腎損害進(jìn)展。

　　在對已報道的臨床試驗進(jìn)行綜合分析后，2003年美國糖尿病協(xié)會(huì )(AmericanDiabetesAssociationADA)對糖尿病腎病的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開(kāi)始低蛋白飲食治療。腎功能正常的病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d;在腎小球濾過(guò)率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d。這是目前臨床可以遵循的方案。

　　實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)如何防止營(yíng)養不良發(fā)生?

　　在實(shí)施低蛋白飲食治療方案時(shí)，仍需注意防止營(yíng)養不良的發(fā)生，尤其是糖尿病腎病病人更應注意，這是因為：①糖尿病病人體內胰島素缺乏(2型糖尿病病人還存在胰島素抵抗)，肌肉蛋白合成減弱;②臨床糖尿病腎病期病人常有大量蛋白尿(甚至進(jìn)入腎衰竭期后仍如此)，蛋白丟失嚴重;③糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳，所以很易導致機體負氮平衡。

　　防止營(yíng)養不良的關(guān)鍵是保證病人起碼的蛋白質(zhì)攝入量(不能低于0.6g/kg/d)及足夠熱量[熱量需達146.3kJ/kg(35kcal/kg)]，肥胖或老年患者熱量可略少為125.4kJ/kg(30kcal/kg)。一般而言，在此總熱量中脂肪供熱約占30%，蛋白質(zhì)供熱約占10%，其余熱量將由碳水化合物氧化供給，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么辦呢?只能在給足碳水化合物的同時(shí)注射胰島素以降低血糖。

　　防止營(yíng)養不良發(fā)生還要在低蛋白飲食治療過(guò)程中密切檢測病人順從性及各種營(yíng)養指標。要監測病人食物熱量及蛋白質(zhì)入量來(lái)了解病人飲食順從性。熱量要靠準確記錄三日食譜來(lái)計算。蛋白質(zhì)入量要靠測定病人24小時(shí)尿中尿素含量，通過(guò)計算蛋白質(zhì)分解率(proteincatabolicratePCR)來(lái)判斷，PCR=(10.7+24小時(shí)尿中尿素/0.14)g/d+尿蛋白排泄量g/d，在氮平衡狀態(tài)下病人蛋白質(zhì)入量與PCR相等。依據上述檢測結果，隨時(shí)指導病人飲食，提高病人飲食順從性。病人營(yíng)養狀態(tài)要依靠下列指標來(lái)判斷：①人體測量，如體質(zhì)指數(bodymassindexBMI)、上臂肌圍及三頭肌部位皮褶厚度等;②生化檢查，如血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及胰島素樣生長(cháng)因子等;③主觀(guān)綜合營(yíng)養評估(subjectiveglobalassessmentSGA)，根據病人飲食、癥狀、體征及功能檢查結果進(jìn)行綜合評估。一旦上述指標有不良變化，即應及時(shí)尋找原因，必要時(shí)調整治療方案。

　　為防止發(fā)生營(yíng)養不良，在給糖尿病腎病腎功能不全病人實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，還可添加α-酮酸(酮-亮氨酸，酮-異亮氨酸，酮-苯丙氨酸及酮-纈氨酸)、α-羥酸羥-蛋氨酸及氨基酸(賴(lài)氨酸，蘇氨酸，色氨酸，組氨酸及酪氨酸)的混合制劑——開(kāi)同。開(kāi)同除能提供腎功能不全病人常缺乏的10種氨基酸(8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸)，保證病人營(yíng)養外，與直接供給必需氨基酸相比，它還有如下優(yōu)點(diǎn)：

　　開(kāi)同成分中的α-酮酸及α-羥酸攝入體內后，在轉氨酶作用下能與氮結合生成相應氨基酸，故能減少體內尿素氮;α-酮酸及α-羥酸與氨基酸不同，它不擴張腎小球入球小動(dòng)脈，因而不會(huì )增加腎小球內“三高”(高壓、高灌注及高濾過(guò)，三高會(huì )促進(jìn)腎小球硬化);此外，α-酮酸及α-羥酸是以鈣鹽形式存在的，服開(kāi)同的同時(shí)也就補充了鈣。1998年Barsotti等報道了他們應用低及極低蛋白飲食配合開(kāi)同治療糖尿病腎病的經(jīng)驗。該試驗包括了22例1型及10例2型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病的病人，腎病處于臨床糖尿病腎病期及腎衰竭期，所有病人在進(jìn)自由飲食觀(guān)察(1.8±1.6)年后，依據腎功能分成兩組：19例GFR(8.9±5.6)ml/min的重癥病人為A組，給予極低蛋白飲食(0.3g/kg/d)加開(kāi)同(1片/6kg/d);13例GFR(44.6±12.8)ml/min的輕癥病人為B組，給予低蛋白飲食(0.6g/kg/d)加開(kāi)同(1片/kg/d)，兩組病人均充分保證熱量，共治療(3.7±3.1)年。其結果顯示：①營(yíng)養狀態(tài)：A組/B組病人體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白及轉鐵蛋白的檢測結果，與自由飲食期水平相同(P>0.05)，無(wú)營(yíng)養不良發(fā)生;②蛋白尿：A組/B組病人的尿蛋白量為(2.5±1.8)g/d而自由飲食期為(4.2±2.6)g/d，兩組差異顯著(zhù)(P<0.01);③腎功能：A組/B組病人GFR減退速率為(0.22±2.1)ml/min/month，而自由飲食期為(0.90±0.62)ml/min/month，兩組差異顯著(zhù)(P<0.001)。該試驗結果證實(shí)：低和極低蛋白飲食配合開(kāi)同治療，具有減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展的療效，同時(shí)能夠防止發(fā)生營(yíng)養不良。

　　在Barsotti等進(jìn)行的上述試驗中，作者對重癥腎功能不全病人采用了極低蛋白飲食，現在對這一療法如何評價(jià)?經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，現在認為該治療存在如下兩個(gè)重要缺點(diǎn)：①極低蛋白飲食烹調困難，病人順應性差;②臨床廣泛應用時(shí)仍易發(fā)生營(yíng)養不良。極低蛋白飲食若不添加開(kāi)同，必然發(fā)生營(yíng)養不良;但是即使添加開(kāi)同，若監測不嚴營(yíng)養不良仍可發(fā)生。所以，2002年美國K/DOQI推薦給慢性腎臟病重癥腎功能不全(GFR<25ml/min)病人的低蛋白飲食治療方案，及2003年ADA推薦給糖尿病腎病腎功能不全病人的方案(詳見(jiàn)前述)都取消了極低蛋白飲食療法。