年逾六旬的張大爺患2型糖尿病已經(jīng)有10多年了。兩年前，他因口服降糖藥效果不佳而改用胰島素進(jìn)行治療。前不久，張大爺隨旅游團到外地旅游，因擔心在外地注射胰島素不方便，便擅自停用胰島素而改用口服降糖藥進(jìn)行治療。在旅游期間，張大爺自覺(jué)口渴、多飲、多尿的癥狀有些加重，而且還感到全身無(wú)力、沒(méi)有食欲。旅行尚未結束他就提前回來(lái)了。到家以后，張大爺又出現了惡心、嘔吐、頭疼、嗜睡的癥狀，隨即被家人送到醫院。通過(guò)檢查，醫生診斷張大爺患的是“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。經(jīng)過(guò)醫護人員的全力搶救，他才轉危為安。事后，醫生告訴張大爺，這次他之所以發(fā)生了酮癥酸中毒，就是因為他擅自停用了胰島素，多虧救治及時(shí)，否則后果不堪設想。其實(shí)，在現實(shí)生活中很多糖尿病患者都有可能出現類(lèi)似張大爺的情況。下面就和糖尿病患者談一下有關(guān)酮癥酸中毒的幾個(gè)問(wèn)題。

　　一、何謂酮癥酸中毒

　　正常情況下，人體內有足夠的胰島素用于調節糖的代謝，人們不需要動(dòng)用脂肪就可以獲得能量。但糖尿病患者由于胰島素嚴重缺乏或碳水化合物攝入過(guò)少，其機體便不得不通過(guò)分解脂肪來(lái)獲取能量。在此過(guò)程中該類(lèi)患者的體內會(huì )生成一類(lèi)酸性代謝產(chǎn)物——酮體（包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分）。大量的酮體一旦在血液中聚積（酮血癥），超過(guò)了機體的調節代償能力，患者體內血的pH值就會(huì )逐漸降低，進(jìn)而可導致酮癥酸中毒。與此同時(shí)，糖尿病患者由于嚴重缺乏胰島素引起的血糖利用障礙，會(huì )使自己處于一種持續嚴重的高血糖狀態(tài)。這時(shí)，大量的糖分會(huì )從其尿液中排出并帶走大量的水和電解質(zhì)。因此，此類(lèi)患者往往還存在著(zhù)明顯的脫水及電解質(zhì)紊亂的情況。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者病情嚴重發(fā)展的結果，如果得不到及時(shí)有效的治療極易發(fā)生昏迷甚至死亡。血液中的酮體潴留及脫水是酮癥酸中毒病人的兩個(gè)主要的病理變化。

　　簡(jiǎn)而言之，糖尿病酮癥酸中毒是由于患者體內的胰島素嚴重缺乏所致的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。在臨床上，出現酮癥酸中毒的糖尿病患者經(jīng)檢查，其血糖一般都在16.7～33.3毫摩爾/升（300~600毫克/分升）之間，其尿酮體會(huì )呈陽(yáng)性（一個(gè)加號至四個(gè)加號），其血液的pH值會(huì )小于或等于7.2。

　　二、導致酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因

　　凡是能引起體內胰島素嚴重不足的因素均可使人發(fā)生酮癥酸中毒，其中主要的誘發(fā)因素包括：①發(fā)生了急性感染，如肺炎、痢疾、尿路感染等。②突然停用胰島素或隨意減少胰島素的用量。③飲食不當，如暴飲暴食、過(guò)度饑餓、攝入大量的含糖飲料、酗酒等，或患有胃腸道疾病，如嘔吐、腹瀉等。④處于應激狀態(tài)，如患有急性心梗、腦血管意外、胰腺炎，或剛剛做過(guò)手術(shù)、妊娠、分娩以及遭遇外傷或精神創(chuàng )傷等。⑤運動(dòng)過(guò)度。

　　臨床實(shí)踐證明，1型糖尿病患者出現酮血癥多是由于其突然停用胰島素或隨意減少胰島素的用量而引起的；而2型糖尿病患者出現酮血癥則往往與其發(fā)生感染或處于各種應激狀態(tài)有關(guān)。

　　三、酮癥酸中毒患者的臨床表現

　　酮癥酸中毒多見(jiàn)于1型糖尿病患者（特別是少兒患者）。2型糖尿病患者在應激狀態(tài)下也可發(fā)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒患者的主要臨床表現是：①口渴、多飲、多尿等糖尿病的癥狀較以前加重。②有明顯的消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等。③嚴重脫水者可出現皮膚干燥、眼球下陷、尿量減少、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、四肢濕冷、休克等。④伴有酸中毒者可出現頭昏、頭痛、深大呼吸、呼氣帶有爛蘋(píng)果味、嗜睡、煩躁等癥狀。嚴重者會(huì )出現神志不清甚至昏迷。部分酮癥酸中毒患者（尤其是兒童患者）可表現為劇烈的腹痛，并可出現腹肌緊張等酷似急腹癥的征象。

　　糖尿病患者當出現了上述報警信號時(shí)，要盡快去醫院檢測血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結合力以及血清中的各種電解質(zhì)，以便得到及時(shí)的診斷和治療。

　　四、酮癥酸中毒的治療

　　治療酮癥酸中毒應以糾正患者的內分泌代謝紊亂、去除其誘發(fā)因素、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生、減少或盡量避免患者在治療的過(guò)程中發(fā)生意外以及降低患者的死亡率為原則。具體的治療方法包括以下五個(gè)方面內容：

　　1.可補液：必須快速地為酮癥酸中毒患者補充足量的液體，以使其恢復有效的循環(huán)血量，這是治療糖尿病酮癥酸中毒最關(guān)鍵的措施。在為患者進(jìn)行補液時(shí)，應以先快后慢為原則。當患者的血糖高于16.7毫摩爾/升（300毫克/分升）時(shí)，應為其靜脈滴注生理鹽水，滴注的速度應以每小時(shí)500～1000毫升為宜。當患者的血糖降至13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）時(shí)，應為其靜脈滴注5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖鹽水），滴注的速度可減慢。在治療的過(guò)程中必須防止患者的血糖降得太快或太低，以免其發(fā)生腦水腫。

　　2.可應用胰島素：可持續地為酮癥酸中毒患者靜脈滴注小劑量的胰島素，以使其血糖穩步下降。常用的方法是：在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時(shí)每千克體重0.1單位的劑量為患者靜脈滴注（大約相當于每小時(shí)滴注6單位的胰島素）。當患者的血糖低于14毫摩爾/升以下時(shí)，應將生理鹽水改為5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖鹽水），并按2～4克葡萄糖比1單位短效胰島素的配伍比例為患者進(jìn)行靜脈滴注。當患者的血糖維持在10毫摩爾/升左右、其尿酮體轉為陰性、其尿糖為一個(gè)加號或轉為陰性時(shí)，可停止為其補液及靜脈滴注胰島素?；颊咭坏┛梢赃M(jìn)食，便可將胰島素由靜脈滴注改為皮下注射。該方法具有簡(jiǎn)便、有效、安全，且較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上正被廣泛地采用。

　　3.補鉀：糖尿病酮癥酸中毒患者都不同程度地缺鉀，但因其失水量大于失鹽量，所以該類(lèi)患者在治療前的血鉀水平不能反映其體內的缺鉀程度。一般來(lái)說(shuō)，在為酮癥酸中毒患者進(jìn)行補液和應用胰島素治療后的4～6小時(shí)，其血鉀水平才會(huì )明顯下降。因此，在為該類(lèi)患者進(jìn)行補液時(shí)應注意為其補鉀（一般應“見(jiàn)尿補鉀”）。開(kāi)始可按每500毫升的液體中加入1～1.5克鉀的劑量為患者補鉀，然后再視其血鉀的濃度和尿量來(lái)決定鉀的用量。當患者的血鉀水平正常時(shí)，應改用口服氯化鉀的方法進(jìn)行補鉀，每次可服1克，每天服3次，一般可連續服用5～7天，。在為患者進(jìn)行補鉀時(shí)應嚴密注意其血鉀和心電圖的變化，對于血鉀不低（大于5.5毫摩爾/升）且有腎功能不全和無(wú)尿的患者可暫緩補鉀。

　　4.糾正酸中毒：通?？刹槐貫橥Y酸中毒患者進(jìn)行補堿治療，因為輕中度的該病患者經(jīng)過(guò)補液和應用胰島素進(jìn)行治療后其血液的酸堿度即可逐漸恢復正常。但重度的酮癥酸中毒患者（其血液的pH值小于7.1、二氧化碳結合力小于10毫摩爾/升）應進(jìn)行補堿治療。最常用的補堿藥物是5%的碳酸氫鈉溶液（一般不用乳酸鈉）。當患者血液的pH值大于7.2、二氧化碳結合力大于15毫摩爾/升時(shí)，即可停止為其補堿。需要注意的是，不可為患者過(guò)量補堿，補堿的速度也不宜過(guò)快，以防止其發(fā)生堿中毒。此外，也不可將胰島素置入堿性溶液內為患者注射，以免影響藥效。

　　5.消除誘因：感染常是導致酮癥酸中毒的主要誘因，而酸中毒又?？墒够颊卟l(fā)感染。因此，糖尿病患者即使找不到感染病灶，只要體溫升高、白細胞增多，就應該用抗生素進(jìn)行治療，若還有其他合并癥（如休克、心衰、

　　腦水腫、消化道出血等）也要同時(shí)進(jìn)行治療。

　　五、酮癥酸中毒的預防

　　糖尿病患者預防酮癥酸中毒發(fā)生的基本措施是消除和避免可導致酮癥酸中毒的各種誘發(fā)因素、保持其血糖水平的基本正常，一般來(lái)說(shuō)應做到以下幾點(diǎn)：

　　1.要嚴格控制血糖：糖尿病患者不可擅自減量或停用降糖藥物，即便是在不能進(jìn)食的情況下，也不可隨意停用胰島素，而應在醫生的指導下及時(shí)調整治療方案。

　　2.要養成良好的生活方式：糖尿病患者要做到起居有常，進(jìn)餐定時(shí)定量，戒煙忌酒，切忌暴飲暴食、過(guò)勞熬夜，以避免使血糖發(fā)生波動(dòng)。

　　3.要預防感染：糖尿病患者平時(shí)要注意飲食衛生，防止受涼感冒。一旦出現發(fā)燒、感冒、腹瀉等情況要積極地進(jìn)行治療，同時(shí)還應密切監測血糖和尿酮體，及時(shí)調整治療方案，必要時(shí)應去醫院進(jìn)行診治，以免延誤病情。

　　4.要防止脫水：糖尿病患者在高溫季節應注意增加液體的攝入量，要多喝些白開(kāi)水或淡鹽水，以補充失去的水分。另外，還應預防腹瀉引起的脫水。

　　5.定期監測血糖：糖尿病患者應定期監測血糖，尤其在患有其他疾病或處于應激狀態(tài)時(shí)更應勤測血糖?；颊叩难且坏┏^(guò)15毫摩爾/升，應同時(shí)檢測尿酮體和血酮體。

　　酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥。糖尿病患者一旦出現酮癥酸中毒的癥狀，必須立即去醫院進(jìn)行診治。但在去醫院以前和去醫院的途中，患者不能坐等醫院的治療，而應積極地做好如下幾件事：①繼續原來(lái)的胰島素治療，不要因為進(jìn)食少而停止注射胰島素。②要大量地飲水，最好飲用淡鹽水。③要停用雙胍類(lèi)降糖藥（尤其是降糖靈）。④可每隔兩個(gè)小時(shí)檢測一次血糖和尿酮體。