她

　　是位1型糖友，患病40年。

　　一位醫生朋友介紹她來(lái)看我，跟我交代說(shuō)是已經(jīng)相伴很多年的老病人老朋友，希望我好好照料。

　　初次接觸，她告訴我：甲減讓她的血糖波動(dòng)劇烈，而之前的血糖挺平穩的。

　　安醫生的內心獨白：

　　1、1型能夠血糖平穩，確實(shí)挺不容易的，看看她是怎么做的，血糖記錄怎樣。

　　2、甲減不是控制住了嗎？對血糖還可以有那么大的影響嗎？有沒(méi)有其他原因？

　　根據她告訴我的信息，來(lái)分析分析她的病情吧：

　　她的胰島素治療方案很奇特：一天注射4次胰島素，都是速效的優(yōu)泌樂(lè )（賴(lài)脯胰島素），睡前那針，在某醫院住院期間也曾經(jīng)嘗試過(guò)中效和長(cháng)效，但血糖控制不住，醫生就隨她了。

　　她的血糖記錄，還是有明顯波動(dòng)，3點(diǎn)幾到15左右的血糖比較常見(jiàn)，不過(guò)，似乎之前低血糖和高血糖的出現頻率比最近幾個(gè)月低，也比較少見(jiàn)16以上的血糖。

　　她最近的血糖波動(dòng)，著(zhù)實(shí)有些令人在意：

　　我們該如何幫助她進(jìn)行血糖調控？

　　首先，我和團隊里面的臺灣營(yíng)養師和護理衛教師分別對她進(jìn)行了系統的評估，包括疾病情況調查、生活習慣調查、糖尿病知識調查、胰島素注射操作評估、血糖監測習慣等。

　　評估的結果發(fā)現：

　　她的腹部，有明顯的脂肪增生，還有散在的硬結。

　　在飲食上，她比較固定，多年的自我管理，現在嘴也不饞，三餐構成均衡，即使吃不同花樣的食物，三大營(yíng)養素的總體構成也大致不變。

　　在低血糖的應對上，會(huì )隨身攜帶小包裝的點(diǎn)心，但不會(huì )看上面的標識，應該是字體太小看不清的原因。

　　血糖管理建議：

　　注意局部皮膚護理，注射部位的輪換，胰島素注射針頭的使用頻率需要降低。

　　這樣建議的原因是：胰島素注射部位有狀況，會(huì )導致胰島素吸收不均一，使進(jìn)入身體的胰島素劑量波動(dòng)，帶來(lái)血糖的高低起伏。

　　我們首先需要消除此方面對血糖的影響，然后才能決定是否需要調整她奇特的治療方案。

　　我們還贊助了她拜廷糖尿病管理學(xué)院在安醫生這里儲備的贊助1型糖友的針頭。

　　給她留了作業(yè)：做三天的飲食記錄，以便評估胰島素的使用與食物匹配的問(wèn)題，并幫助發(fā)現影響血糖波動(dòng)的蛛絲馬跡。

　　她奇特的胰島素治療方案，暫時(shí)不變。

　　甲減及甲狀腺激素對血糖的影響：

　　甲狀腺功能減退癥（甲減）對于代謝的影響，主要會(huì )表現為基礎代謝率降低，血尿的皮質(zhì)醇水平降低，有些資料發(fā)現空腹血胰高糖素樣肽1的水平降低。

　　或許是這方面的原因，令她呈現出較多的高血糖。

　　甲狀腺激素使糖代謝速率加快，糖的吸收、利用，糖原的合成與分解均加速。大劑量甲狀腺激素促進(jìn)糖的吸收，促進(jìn)肝糖原分解，甚者可升高血糖。甲狀腺激素也可加速外周組織對糖的利用，降低血糖。多數輕型甲亢患者的血糖或OGTT可維持在正常范圍內，而重癥患者可出現高血糖癥或糖耐量減低。

　　在甲狀腺激素補充治療適當的情況下，或許不至于出現血糖的劇烈波動(dòng)。

　　針對甲減的隨訪(fǎng)與治療建議：

　　回顧這位糖友既往的甲減治療，其實(shí)還比較沉穩，在使用50微克優(yōu)甲樂(lè )的情況下，最近兩個(gè)月甲狀腺指標都在逐步改善。但從最近的檢查結果看，游離甲狀腺素FT4和FT3似乎都有減低的趨勢，TSH雖有下降，也尚未達標，因此我建議她增加半片（25ug）的優(yōu)甲樂(lè )，1個(gè)月之后再復查甲狀腺功能指標。

　　任務(wù)完成情況：

　　她過(guò)了一周時(shí)間過(guò)來(lái)，血糖已經(jīng)有平穩的趨勢了，有兩次的高血糖，她認為與吃芝麻醬和蛇豆有關(guān)。

　　她的注射部位有好轉，抹了“喜遼妥”那個(gè)藥膏后，連多年前的疤痕都變軟了，皮膚明艷光滑很多。她把說(shuō)明書(shū)送給我，跟我說(shuō)買(mǎi)這個(gè)藥膏要說(shuō)“多磺酸粘多糖乳膏”，很多藥店不知道“喜遼妥”。

　　營(yíng)養師認為，既然她的飲食比較固定，血糖有改善，因此也不必教她碳水化合物分量的估算這樣繁瑣的知識，讓她仍然根據對飲食的反應進(jìn)行調整就好。

　　對于胰島素治療方案，雖然我們還是覺(jué)得比較奇特，但既然她血糖控制有改善，又是40年的經(jīng)驗摸索，就先不變了。

　　她的記錄有顯示，在高血糖的時(shí)候常常會(huì )追加6個(gè)之多，因此護理衛教師建議她嘗試減少追加劑量。

　　風(fēng)云突變

　　我以為她之后血糖更加平穩了，但沒(méi)有多久，她在微信上聯(lián)系我說(shuō)，看了我的那篇關(guān)于“安氏控糖術(shù)”的文章，非常希望嘗試一下，因為最近血糖很高，她也不明白怎么回事。

　　我看了她的血糖記錄，著(zhù)實(shí)高低起伏，有些詭異。不過(guò)，頻繁發(fā)生的狀況，也把她的問(wèn)題更加真實(shí)并且全面地暴露出來(lái)。

　　問(wèn)題匯總：

　　她有很多低血糖后的高血糖。

　　她的低血糖多見(jiàn)于凌晨，也見(jiàn)于餐后2小時(shí)。

　　她的進(jìn)餐順序，如下：

　　喝湯，吃菜，吃飯，吃肉蛋類(lèi)。

　　她的注射部位輪換，如下：

　　有輪換胳膊或腹部，但沒(méi)有觀(guān)察這種改變對血糖的影響。

　　狀況分析：

　　胰島素有自己的作用時(shí)間特點(diǎn)，注射之后，血液中的濃度迅速升高，并迅速達到最大作用強度，并在4小時(shí)左右的時(shí)間內持續發(fā)揮作用。

　　進(jìn)餐之后，食物從胃腸道逐漸吸收，血糖逐漸升高，并被胰島素控制住。

　　按照她的進(jìn)餐順序和每餐40分鐘的進(jìn)餐速度，在胰島素發(fā)揮作用的時(shí)候，她的血糖會(huì )還沒(méi)有升起來(lái)就直接進(jìn)入低血糖了。

　　在夜間，她10點(diǎn)上床，設置12點(diǎn)的鬧鐘來(lái)給自己注射速效的胰島素，注射之后，血糖迅速下降，發(fā)生低血糖，次日早晨呈現很多高血糖。

　　胳膊的胰島素吸收比腹部少15%，對于她來(lái)說(shuō)，相當于少了1個(gè)單位的胰島素。

　　我的調整建議：

　　1、改變治療方案：

　　降低速效胰島素的作用強度，保持胰島素的作用時(shí)間，我們將需要預混胰島素的幫忙。我擔心每天兩種胰島素輪換，她會(huì )搞混，因此最終建議她選擇一種預混胰島素類(lèi)似物，每日4次注射。

　　我擔心這種胰島素方案不能提供平穩的過(guò)渡，因此建議增加一種調節胰高糖素分泌的藥物，每天早、晚飯后各吃半片。

　　2、改變睡前胰島素的注射時(shí)間：

　　以前她每天晚上10點(diǎn)上床，設12點(diǎn)的鬧鐘起床打胰島素，生活比較辛苦，我建議她10點(diǎn)上床之前注射新更換的預混胰島素類(lèi)似物。

　　無(wú)論如何，新品都比原來(lái)的速效制劑安全很多，我們可以大膽嘗試。

　　3、改變進(jìn)餐習慣：

　　如果習慣了先吃蔬菜，可以先吃幾口，之后一口飯、一口蔬菜、一口肉蛋類(lèi)蛋白質(zhì)食物這樣吃，讓食物均勻地被消化吸收。

　　觀(guān)察一下午餐后1小時(shí)的血糖，看是否仍然存在血糖驟然降低之后抬升的情況（改變胰島素方案和進(jìn)餐順序之后應該不太可能出現了）。

　　4、觀(guān)察注射部位對血糖的影響：

　　如果注射胳膊導致胰島素吸收減少和速度變慢，晚上10點(diǎn)鐘的那一針胰島素，選擇注射胳膊將會(huì )更加安全。

　　這次調整后的成效：

　　因為在8月10日嘗試新的治療方案時(shí)，早餐前胰島素注射的是胳膊，血糖由餐前的8.2升高到餐后2小時(shí)的14.2，因此就決定三餐前的胰島素都注射腹部，睡前的胰島素注射胳膊。

　　制定了詳細的劑量調整參照，結合血糖變化進(jìn)行微調。

　　看來(lái)這種調整的效果還是不錯的，血糖在低水平波動(dòng)，振幅降低很多，波動(dòng)幅度令人可以接受。仍然有一些低血糖，與對改變后的胰島素了解還不夠有關(guān)。

　　這位糖友進(jìn)行了一些嘗試，其中之一是8月16日空腹去醫院做檢查。

　　既往去醫院做檢查，即使不吃早餐，她也會(huì )給自己注射2個(gè)賴(lài)脯胰島素才出發(fā)，這樣血糖不至于在到達醫院的時(shí)候飆高到18-19.

　　這次的8月16日，她本來(lái)計劃注射1-2個(gè)胰島素，臨時(shí)決定取消，觀(guān)察目前治療方案對她的影響。她到醫院抽完血大概是8.30分，她的血糖升高到9.9，并沒(méi)有升高到之前的那種高水平，早餐后2小時(shí)是10.2。

　　再起波瀾

　　故事并沒(méi)有結束。

　　醫療團隊關(guān)注患者的血糖，也關(guān)注他們的生活。當我詢(xún)問(wèn)口服藥物的副作用，有沒(méi)有影響到吃飯，有沒(méi)有胃腸道的不舒服的時(shí)候。她告訴我，吃的蔬菜類(lèi)比以前少了，主食沒(méi)少，后來(lái)又說(shuō)，主食也少了。

　　她的BMI是19.8，我不希望她少吃。

　　我們停掉了晚餐的半片口服藥物，增加了胰島素劑量，進(jìn)入新一輪的胰島素與血糖平衡的摸索。

　　漫漫控糖路，如人生一樣充滿(mǎn)波折和曲折。我有時(shí)覺(jué)得，對血糖的關(guān)注雖然融入患者的生活，但作為醫療團隊，過(guò)于密切地不斷詢(xún)問(wèn)血糖，其實(shí)是一種壓力和打擾。

　　在密切地關(guān)注和陪伴之后，目前似乎已經(jīng)可以放手了，相信他們能夠自然成長(cháng)，了解到如何掌控胰島素。

　　我整理了一個(gè)新的胰島素調整參照給她，期待她去嘗試和調整。相信習慣新的胰島素治療方案，并不比習慣一個(gè)人、一壺茶、一樣運動(dòng)更困難。