很多糖友早上的空腹血糖高，但是同樣是空腹血糖高，卻有可能是兩種不同的原因造成：黎明現象或者蘇木杰效應，而對應的處置方法竟然是截然相反的，這就很不好鑒別了。

　　還有一種更變態(tài)的情況，就是兩者合并出現，這可要了親命了！

　　這篇文章講得比較透徹，一遍看不懂，收藏起來(lái)多看幾遍，肯定用得上。

　　楔子

　　案例1:

　　女性，60歲，罹患第二型糖尿病已有15年。在最近2年，病人一直接受注射胰島素治療，而其HbA1c(糖化血紅蛋白)一直維持在7%上下。

　　但是這兩天，病人在早餐前的空腹血糖一直很高(11.1-12.20mmol/L)，而到醫院復診，經(jīng)過(guò)醫生診斷和血清檢驗后，告知病人在治療上出現所謂的黎明現象(dawnphenomenon)。

　　案例2:

　　男性，35歲，罹患第一型糖尿病已有多年。病人在最近的早餐空腹血糖自我監測值，一直都在10.6—12.8mmol/L之間，有時(shí)在凌晨還會(huì )出現心慌、噩夢(mèng)或頭暈癥狀。

　　復診時(shí)，醫生告訴他出現「Somogyieffect」（蘇木杰效應），建議他在睡前可適當地吃點(diǎn)宵夜，但病人認為清晨血糖已呈現異常上升現象，如果晚上再吃些零嘴，則清晨血糖則必然會(huì )再升高，于是病人不僅沒(méi)有聽(tīng)從醫生的囑咐，將晚餐前的胰島素劑量自行增加2個(gè)單位。

　　幾天后，病人在第二天早晨6時(shí)出現低血糖癥(hypoglycemia)的癥狀。

　　前言

　　糖尿病黎明現象是在1981年首先由Schmidt等人在糖尿病病人中發(fā)現存有此現象，其主要是指糖尿病病人在夜間血糖控制尚可，且平穩及并無(wú)低血糖病癥的情況下，但第二天臨近黎明時(shí)分(尤其介于凌晨3-4時(shí)及早餐之間)，由于體內相關(guān)荷爾蒙之不平衡分泌所導致的一種「清晨空腹高血糖」狀態(tài);倘若凌晨3時(shí)血糖處于6.1，而早餐空腹血糖處于7.8，即可高度懷疑其有「糖尿病黎明現象」的存在。

　　基本上，糖尿病黎明現象在老年糖尿病病人中較為普遍，可以視為糖尿病病人對血糖代償調節功能上，已發(fā)生障礙的一種特殊臨床表徵。

　　反之，19世紀臨床醫學(xué)家Somogyi則發(fā)現接受胰島素治療的病人，在凌晨間會(huì )出現低血糖現象，雖然這種現象比起黎明現象所導致的清晨空腹高血糖較為少見(jiàn)，但常見(jiàn)于胰島素用量不當之個(gè)案

　　(圖1)。

　　蘇木杰效應及黎明現象都是清晨空腹血糖呈現升高，但其發(fā)生原因卻截然不同，而兩者處理原則亦完全不一樣;因此，正確的鑒別診斷是非常重要的。

　　圖1Somogyieffect之時(shí)序表。

　　糖尿病黎明現象衍生的機制

　　在臨床上，糖尿病黎明現象的衍生原因尚不太很清楚，但其大致上可歸納為下述幾種致病機制:

　　1、由于糖尿病病人(尤其是第二型糖尿病病人)的胰島β細胞功能缺損，而無(wú)法相應地分泌病人所需要的基礎胰島素量，并因而導致血糖升高現象;

　　2、由于胰島β細胞功能呈現進(jìn)行性衰退，再加上病程較長(cháng)，因而進(jìn)一步導致病人本身的胰島素分泌產(chǎn)生相對性或絕對性的減少;

　　3、胰島素受體或受體后缺陷(postreceptordefectininsulin)，亦使得病人在清晨時(shí)，其胰島素與胰島素拮抗激素(insulinantagonistichormone)如生長(cháng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺(catecholamines)及升糖素分泌的不平衡，而促進(jìn)病人肝醣大量地合成，并釋放入血液中，因而導致血糖迅速升高，而清晨空腹高血糖就這么產(chǎn)生了;

　　4、臨床上，大多數老年糖尿病人的黎明現象大多數發(fā)生于黎明時(shí)分，因某些胰島素拮抗激素分泌較正常老年人口群相對增高，因此，極易衍生凌晨高血糖;

　　5、糖尿病病人在黎明時(shí)分，對血糖的利用率處在一種極低的狀態(tài)，或許因而會(huì )進(jìn)一步促進(jìn)血糖異常升高;

　　6.糖尿病病人本身亦常有飲食控制不良、藥物劑量不足或自我血糖監測不到之處，因而忽略夜間基礎血糖持續呈現高血糖狀態(tài)，以致于導致清晨空腹高血糖的現象;

　　7、大多數研究亦指出，呈現黎明現象的糖尿病病人其清晨生長(cháng)激素濃度升高，或升糖素較早分泌，也因而會(huì )拮抗胰島素的生理作用;

　　8、病人在清晨時(shí)其肝臟本身的葡萄糖生成會(huì )增加，但其周?chē)M織細胞對葡萄糖的利用反而出現障礙，因而導致葡萄糖在黎明時(shí)分出現高血糖現象;

　　9、基本上，黎明現象的發(fā)生與胰島素分泌不足或胰島素清除率增加有極大的因果關(guān)系。

　　糖尿病蘇木杰效應的衍生機制

　　根據生理學(xué)的研究，抑制胰島素釋放是一種重要的生理反應，而需要胰島素治療的糖尿病人卻缺乏此種功能;

　　此外，防御低血糖的反調節激素會(huì )刺激糖原分解及糖異生(gluconeogenesis)，以及抵消胰島素的合成代謝效應，這一機制是依賴(lài)于一個(gè)介于中樞神經(jīng)系統、胰臟及傳入神經(jīng)的完整葡萄糖感應系統(sensorsystem);其中胰島素反調節激素(counter-regulatoryhormones)包括有以下幾種:

　　1.升糖素(glucagon)，作用于肝臟以刺激糖原分解及糖異生的激素，也可能是導致Somogyieffect最早期的重要激素;

　　2.腎上腺素(epinephrine)，可增加外周酶底物的轉運，以減少胰島素釋放，并且刺激glucagon的釋出，并抑制組織對葡萄糖的利用，而致使病人產(chǎn)生出汗、焦慮及心跳過(guò)速癥狀;

　　3.皮質(zhì)醇(cortisol)，此激素可以通過(guò)阻斷葡萄糖利用及刺激肝臟葡萄糖輸出，使Somogyieffect加劇;

　　4.生長(cháng)激素(growthhormone)，生長(cháng)激素的作用則類(lèi)似于皮質(zhì)醇(圖2)。

　　清晨空腹高血糖最常見(jiàn)的原因是「低胰島素血癥」，病人清晨胰島素需要量的增加主要是由于生長(cháng)激素的釋放，由此拮抗胰島素的作用，而皮質(zhì)醇則發(fā)揮其輔助作用。

　　由于前一天晚上胰島素劑量或其吸收的問(wèn)題，而使清晨胰島素濃度偏低;再者，黎明現象胰島素需要量增加，更加導致早晨4-8時(shí)血糖快速的升高。

　　在臨床上，第一型糖尿病者本身即缺乏足夠的內源性胰島素，而其靶器官對反向調節激素的反應性亦較正常人敏感，只要夜間血糖輕微降低，即可導致明顯清晨空腹高血糖。

　　黎明現象及Somogyieffect的高危人群

　　臨床上，Somogyieffect多發(fā)生于第一型糖尿病，而較少發(fā)生于第二型糖尿病。Somogyieffect病人所表現的夜間低血糖常被漏診，而其低血糖后高血糖則被忽視，或與黎明現象相混淆。

　　某些糖尿病病人較易發(fā)生黎明現象或Somogyieffect，具體如下:

　　1.降血糖藥物用量不足者

　　其常見(jiàn)原因是由于晚餐前或睡覺(jué)前的降血糖藥物劑量不夠，而無(wú)法有效地將夜間血糖維持在正常范圍之內，所以容易導致清晨空腹高血糖黎明現象。

　　2.胰島素阻抗存在

　　糖尿病在其早期罹病中，或許有部分病人存有明顯的胰島素阻抗性，而在1985年由Matthews等人提出，利用空腹胰島素值及血糖值計算出胰島素阻抗，其公式為

　　HOMA-IRindex（胰島素抵抗指數）=insulin（空腹胰島素用量，μU/mL)×glucose（空腹血糖值，mmol/L)/22.5

　　其中比值>3.0(但不同人口群有不同的參考值)，則謂之存有胰島素阻抗，再加上其肝糖原分解以及肝糖異生亦會(huì )增加，以及葡萄糖利用減少，也因而易導致清晨空腹高血糖黎明現象。

　　3.胰島素注射時(shí)間不恰當

　　由于一日兩次注射胰島素的治療方法，往往會(huì )出現下午及后半夜的血糖控制不良，而有些病人也擔心夜間會(huì )出現低血糖現象及癥狀，因此病人難免刻意將晚餐前的胰島素減量，而衍生清晨空腹高血糖黎明現象。

　　4.年齡較輕的糖尿病病人

　　年輕的糖尿病病人其內分泌功能也較為亢進(jìn)，而易在夜間分泌較多對抗胰島素作用的生長(cháng)激素或腎上腺皮質(zhì)激素，也因而容易引起清晨血糖升高的現象。

　　5.胰島β細胞功能受損者糖尿病病人本身的胰島β細胞功能發(fā)生缺損，也是導致黎明現象的最基本原因，因此第一型糖尿病病人較第二型糖尿病病人易衍生黎明現象的併發(fā)癥。

　　6.伴隨有潛在性疾病的老年糖尿病病人

　　基本上，存有潛在性疾病的糖尿病病人，以及易反覆發(fā)生低血糖癥狀者，而病人一旦受到壓力(stress)時(shí)，亦容易衍生黎明現象。

　　黎明現象的鑒別診斷

　　由流行病的統計，得知99%以上的清晨空腹高血糖均屬于「糖尿病黎明現象」，但亦應先排除其他原因所導致的清晨空腹高血糖原因，其中包括有降血糖藥物或夜間胰島素用量不足，所導致的夜間基礎血糖延續升高至清晨的清晨空腹高血糖，以及降血糖藥物所致的夜間低血糖后反應性高血糖，即所謂的Somogyieffect。

　　黎明現象與Somogyieffect兩者在臨床的治療處置上，是截然不同的應對，因此亦應做一番鑑別診斷。

　　在臨床上，首先要先了解病人在夜間是否呈現全身無(wú)力感、心悸、饑餓感或是冒冷汗等低血糖癥狀，同時(shí)亦要評估睡前血糖、尿糖及降血糖藥物使用情況，并需進(jìn)行夜間每1-2小時(shí)監測一次血糖，根據夜間血糖描繪出夜間血糖曲線(xiàn)，而可根據血糖高低幅度來(lái)判斷清晨空腹高血糖的因素(圖1)。

　　此外，黎明現象如出現在老年糖尿病病人身上，亦必需要先與Somogyieffect做一番鑒別診斷，前者主要因藥物劑量不足出現的夜間高血糖導所導致清晨空腹高血糖;

　　而后者則由于藥物劑量過(guò)大，而導致凌晨2-3-4時(shí)低血糖后的清晨反應性高血糖;此外，老年糖尿病病人本身普遍免疫抵抗力較為低下，并易導致某些感染癥，則更因在生理壓力狀態(tài)下，而衍生清晨空腹高血糖現象。

　　清晨高血糖現象的處置及治療

　　對于清晨空腹血糖升高伴隨夜間低血糖者，建議病人在持續採取一般飲食療法的基礎上，可適度的增加餐次(一日可安排4-5餐)，同時(shí)在臨睡前1小時(shí)左右可食用小量點(diǎn)心，亦即可進(jìn)食少量含碳水化合物或含蛋白質(zhì)食物，其中包括如：

　　低脂奶粉3湯匙+小餐包一個(gè)

　　低脂奶粉3湯匙+麥片3湯匙

　　半杯至一杯牛奶

　　一小碗稀飯

　　一個(gè)熟蛋

　　二片餅干或一片吐司麵包等

　　但睡前加餐量為睌餐的分餐，亦應包括在每日飲食總熱量計算中，這樣不僅有有助于提升夜間胰島素的分泌量及其敏感性，由此避免因注射胰島素或服用降血壓藥物所導致低血糖的危險。

　　此外，清晨空腹血糖升高伴隨夜間持續血糖升高者，應考慮其是否降糖藥物劑量不足，因此在藥物治療的選擇上，亦應選擇副作用較小，而低血糖發(fā)生較低的藥物;

　　如果病人是常規服用降血糖藥物，則同時(shí)應在晚餐前或臨睡前加用一次胰島素，常用的方法是年輕病人可于晚餐前注射一次6-8個(gè)單位的短效或速效胰島素。

　　而對于年齡大于65歲以上的老年糖尿病人而言，可于臨睡前注射一次4-6個(gè)單位長(cháng)效胰島素，而胰島素的選擇應以速效作用劑型為宜。

　　如果病人是采用用胰島素注射治療，則更應定時(shí)監測血糖，以調整胰島素注射時(shí)間，或可將晚餐前的中效胰島素注射，改為在睡前注射。

　　中效胰島素的作用峰段是用藥后4-6小時(shí)，其高峰期正好作用在黎明現象發(fā)生的時(shí)段，因此能有效的糾正清晨空腹高血糖現象的發(fā)生。

　　也可以同時(shí)將次日早上的中效胰島素提前30分或60分注射，如此便可縮短高血糖持續的時(shí)間，而在晚餐后2小時(shí)、午夜及凌晨時(shí)分自我血糖監測也是很重要的。

　　在臨床上，有臨床醫生在睡前口服中效降糖藥物如格列齊特(Diamicron)或格列本脲(Euglucon)，此亦可使得清晨空腹血糖得到良好控制，而亦有臨床醫師在睡前建議病人服用二甲雙胍來(lái)治療黎明現象)。

　　黎明現象及Somogyieffect同時(shí)存在的處理

　　基本上，Somogyieffect併發(fā)黎明現象兩者鑒別診斷可利用動(dòng)態(tài)血糖監測系統(continuousglucosemonitoringsystem)于夜間測量起伏的血糖，或由凌晨零時(shí)開(kāi)始，每隔2個(gè)小時(shí)測1次血糖，直至第二天早晨為止，而清晨空腹血糖升高伴隨夜間發(fā)生低血糖者，可以認定為Somogyieffect現象。

　　由于目前對黎明現象的診斷尚缺乏一致性的準則，而以夜間血糖正常，但清晨空腹血糖增高者，考慮為黎明現象，而不是以血糖值絕對升高多少來(lái)定義。

　　在臨床上，經(jīng)過(guò)調整降血糖藥物劑量后，而使得夜間血糖維持在正常范圍以?xún)群?，其清晨空腹血糖仍高者，而在睡前給與中效胰島素注射，或晚間空腹服用中效降糖藥物后，才能控制清晨空腹高血糖者，應考慮二者合并同時(shí)存在。

　　換句話(huà)來(lái)說(shuō)，對降血糖藥物劑量不足并發(fā)黎明現象的認知及處理方法，對持續夜間高血糖而經(jīng)過(guò)增加晚餐前降血糖藥物劑量后，夜間血糖已控制，但清晨空腹血糖仍高者，應考慮降血糖藥物劑量不足所并發(fā)的黎明現象。

　　有時(shí)候，由于降血糖藥物劑量不足與其并發(fā)的黎明現象之間，各時(shí)相血糖無(wú)顯著(zhù)差異，臨床上亦不易區別，如果處理不當，可能因而增加晚餐前降血糖藥物劑量，而誘發(fā)夜間低血糖，并導致Somogyieffect的發(fā)生。

　　在臨床上，對持續夜間高血糖病人，增加晚餐前口服短效降血糖藥物，并減少中效降血糖藥物劑量，而在睡前注射少量中效胰島素，亦可避免Somogyieffect的衍生。

　　總之，對夜間血糖及空腹血糖的監測，在鑒別糖尿病不同原因的空腹高血糖非常重要，尤其特別要注意是否同時(shí)存有「黎明現象」及「Somogyieffect」的雙重合併癥的存在;倘若因而疏忽且處理不當，則有可能引起低血糖癥的不良后果;因此，此時(shí)更應審慎調降血糖藥物的適當劑量。

　　結語(yǔ)

　　在臨床治療過(guò)程中，所出現清晨空腹高血糖常見(jiàn)的原因有三種，包括胰島素用量不足、黎明現象以及Somogyieffect，由于三者間的處置及治療有所迥異，因此必要做一番詳細的鑒別診斷。

　　在臨床上除了應加強糖尿病病人對糖尿病黎明現象及Somogyieffect的教育及其認知，更應加強病人對治療的遵醫囑性，而特別指導病人接受合理飲食衛教、運動(dòng)治療、改善緊張情緒及失眠，及調整其日常所服用降血糖藥物的種類(lèi)、劑型與劑量也是很重要的。