近年來(lái)，隨著(zhù)生活水平的提高以及診斷標準的下調，妊娠糖尿病(GDM)患者日益增多。GDM屬于高危妊娠，對母嬰雙方皆有危害。于孕婦可顯著(zhù)增加流產(chǎn)、死胎、妊娠高血壓綜合征、羊水過(guò)多、泌尿生殖系感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率；于胎兒可導致胎兒發(fā)育畸形、宮內窘迫、宮內發(fā)育遲緩、巨大兒(出生＞4kg)、新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖，增加胎兒死亡率。

　　糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕婦視網(wǎng)膜病變及腎臟病變，導致病情惡化。再者，糖尿病產(chǎn)婦娩出的巨大兒將來(lái)發(fā)生糖尿病及心血管疾病(如冠心病)的風(fēng)險也顯著(zhù)增高。

　　可見(jiàn)，無(wú)論是糖尿病合并妊娠還是GDM，只要妊娠與糖尿病相遇后，一旦病情控制不好，對母嬰雙方的危害就會(huì )十分嚴重。但若能采取恰當的臨床干預措施，完全可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低。

　　糖尿病患者的孕前準備

　　如果患者在懷孕之前就有糖尿病，臨床上叫“糖尿病合并妊娠”，分娩結束后，糖尿病繼續存在，患者可重新恢復孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的，臨床上叫“妊娠糖尿病”，隨著(zhù)分娩的結束，這種患者的糖尿病往往會(huì )自行痊愈，不需要繼續用藥，但應適時(shí)復查

　　全面體檢對于患有糖尿病的女性，在孕前需做一次全面體檢，重點(diǎn)檢查血糖(24h)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、尿常規(包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿白細胞等)、血壓、眼底、神經(jīng)系統及心電圖，以便全面了解各項代謝指標的控制情況以及是否存在心、腦、腎、眼等糖尿病并發(fā)癥或合并癥。

　　合理選擇用藥在計劃懷孕前3～6個(gè)月便應停用口服降糖藥，改用胰島素治療。如患者同時(shí)合并高血壓，應將血壓控制在＜130/80mmHg，降壓藥物最好選擇鈣離子拮抗劑(如絡(luò )活喜)。

　　注意：血管緊張素轉換酶抑制劑(如洛汀新)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如代文)非常適合于合并高血壓及微量蛋白尿的糖尿病患者服用，但因其對胎兒有致畸作用，并且可減少胎盤(pán)血流量，有引起胎兒發(fā)育遲緩和胎死宮內的風(fēng)險，故在圍產(chǎn)期禁用。

　　只有當血糖、血壓等各項指標控制滿(mǎn)意、無(wú)嚴重并發(fā)癥，病情已得到有效控制后，方可考慮懷孕。另外，要指導患者在孕前學(xué)習和掌握妊娠期的飲食及運動(dòng)療法、胰島素注射、自我血糖監測、低血糖的識別與處理等相關(guān)知識與技能。

　　GDM的篩查

　　高危人群GDM的高危人群通常具有以下特征：①高齡孕婦(＞35歲)；②孕前超重或肥胖，孕期體重增長(cháng)過(guò)多、過(guò)快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大兒分娩史、羊水過(guò)多或不明原因新生兒死亡史者；⑤多囊卵巢綜合征等。

　　篩查時(shí)機GDM患者往往沒(méi)有任何不適，極易被忽視。由于GDM多發(fā)生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕婦在孕24～28周時(shí)進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)進(jìn)行糖尿病篩查，以便及早發(fā)現、及時(shí)干預。

　　診斷標準GDM的診斷標準比普通人嚴格得多，普通人糖尿病的診斷標準是空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.1mmol/L。而最新的GDM診斷標準規定：只要符合下面3項中的1項即可確診：①空腹血糖≥5.1mmol/L；②餐后1h血糖≥10.0mmol/L；③餐后2h血糖≥8.5mmol/L。采用新的診斷標準之后，GDM發(fā)病率由5%～6%上升至15%～20%。

　　糖尿病孕婦的妊娠期治療

　　飲食治療與普通糖尿病患者不同，糖尿病孕婦的飲食需適當放寬，既要保證孕婦和胎兒的能量需求，不發(fā)生饑餓性酮癥，又要避免因熱量攝入過(guò)剩導致血糖升高。

　　在此前提下，還要注意營(yíng)養全面均衡，維持體重合理增長(cháng)。每日總熱量按每千克理想體重30～35kcal計算。每天主食(即碳水化合物)控制在250～350g，盡量做到粗細搭配；蛋白質(zhì)供給量比孕前增加，每日100g左右；平日多吃些綠葉蔬菜，如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；可適量吃草莓、櫻桃、柚子、青蘋(píng)果、獼猴桃等低糖水果，或者以黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果，香蕉、荔枝、桂圓和葡萄等水果糖分較高，盡量少吃或不吃。水果每日限制在200～400g，可分次于兩餐之間或睡前作為加餐食用，并將熱量計入到總熱量當中。

　　糖、蜂蜜、巧克力、甜點(diǎn)等盡量免食。此外，在飲食方面盡量做到定時(shí)定量、少吃多餐，每日5～6餐，為預防夜間低血糖，臨睡前最好加餐1次。

　　需要注意的是，飲食控制不能走極端。過(guò)度節食及控制體重，不僅容易發(fā)生低血糖及饑餓酮癥，也不利于胎兒的生長(cháng)發(fā)育；而如果熱量攝入過(guò)剩，則會(huì )導致體重增加過(guò)快及肥胖，后者可增加胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂。由于每個(gè)糖尿病患者的具體情況不同，最好建議其在專(zhuān)業(yè)醫生的指導下，根據個(gè)人體重、身高、飲食習慣、妊娠月份等情況，制定個(gè)性化食譜。

　　運動(dòng)治療合理運動(dòng)不僅有益于母子健康，而且可以輔助降低血糖。因此，除非孕婦有糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒等)、妊娠高血壓綜合征或者需要保胎(如習慣性流產(chǎn)或先兆流產(chǎn))，均應適當參加戶(hù)外運動(dòng)。運動(dòng)宜在飯后1h進(jìn)行，持續0.5h左右；運動(dòng)強度不宜過(guò)大，以不引起宮縮為原則；運動(dòng)項目應選擇較舒緩不劇烈的，如散步、緩慢的游泳和太極拳等。另外，運動(dòng)時(shí)攜帶糖塊、餅干、點(diǎn)心等，以便發(fā)生低血糖時(shí)備用。

　　藥物治療如果經(jīng)過(guò)飲食控制及運動(dòng)療法血糖仍得不到有效控制，應首選胰島素治療。胰島素不通過(guò)胎盤(pán)，無(wú)致畸作用，對母子來(lái)說(shuō)都是安全的。在使用胰島素時(shí)，最好選用人胰島素(或胰島素類(lèi)似物)，胰島素的治療方案以及用量應根據血糖監測結果而定，并隨著(zhù)孕期的改變隨時(shí)調整。

　　新近來(lái)自國外的研究顯示，口服降糖藥中的格列苯脲(即優(yōu)降糖)和二甲雙胍，在妊娠期可以安全使用，未發(fā)現有致畸作用。但迄今為止，口服降糖藥物在我國尚未被正式批準用于妊娠期的降糖治療。

　　糖尿病孕婦妊娠期重點(diǎn)監測

　　血糖控制要求更加嚴格血糖控制好壞直接關(guān)系到母子雙方的安危。為了給胎兒生長(cháng)發(fā)育營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期的血糖控制標準要求比普通人更加嚴格，同時(shí)，還要盡量避免發(fā)生低血糖。

　　具體控制目標如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1h血糖4.4～7.8mmol/L，餐后2h血糖4.4～6.7mmol/L，夜間血糖4.4～6.7mmol/L，HbA1c盡量控制在＜6.0%。為此，一定要加強血糖監測，每周至少抽出2d測全天血糖譜，包括三餐前、三餐后2h及睡前血糖，必要時(shí)還要測凌晨3:00的血糖。需要注意的是，由于孕婦的腎糖閾降低，尿糖難以準確反映血糖的實(shí)際水平，因此，不能因為怕扎針而用查尿糖來(lái)代替血糖監測。

　　除了血糖以外，還有一些項目需要定期檢查，這些項目包括以下幾種。

　　尿酮體檢測如果孕婦處于高熱、感染等應激狀態(tài)，或食欲不振、腹瀉時(shí)，要同步檢查尿酮體及血糖。如果尿酮體陽(yáng)性，還要進(jìn)一步區別究竟是高血糖酮癥還是饑餓性酮癥，因為兩者的處理方法完全不同。

　　尿常規檢查如果尿蛋白陽(yáng)性，提示可能有糖尿病腎病或妊娠高血壓綜合征；如果尿白細胞陽(yáng)性，往往提示存在尿路感染。

　　血壓監測如果沒(méi)有特殊情況，每周需監測非同日血壓≥2次。如果合并高血壓，至少要堅持每天早、晚各量1次血壓，并要求將血壓控制在＜130/80mmHg。

　　眼底檢查每3個(gè)月查1次眼底，觀(guān)察有無(wú)視網(wǎng)膜病變或原有病變是否加重。

　　體重監測觀(guān)察孕婦體重增長(cháng)是否在正常范圍內。一般說(shuō)來(lái)，整個(gè)孕早期(12周以?xún)?，孕婦體重增加應＜2kg；孕中、后期，每周孕婦體重增加0.3～0.5kg為宜。肥胖者孕期總體重增加8kg左右，正常體重者孕期總體重增加12.5kg為宜。注意：稱(chēng)體重時(shí)最好空腹，排完大小便，穿盡量少的衣服，以確保準確性。

　　胎兒發(fā)育監測分別在孕18周、28周、32周和36周進(jìn)行常規B超檢查，以觀(guān)察胎兒生長(cháng)是否符合孕周，判斷胎兒是否有發(fā)育畸形。

　　胎心、胎動(dòng)監測胎心直接反映了胎兒的生命情況。妊娠6個(gè)月以后，即可用胎心聽(tīng)診器在腹部聽(tīng)到胎兒的心跳聲，胎兒心跳比成年人要快，大約在120～160次/min,若平時(shí)持續＞160次/min，或＜110次/min，均屬異常。妊娠16～20周開(kāi)始出現胎動(dòng)，胎動(dòng)頻率為30～40次/12h或3～5次/min屬于正常。如果發(fā)現胎動(dòng)≤3次/h，12h胎動(dòng)在10～20次以下則為異常，往往提示胎兒宮內缺氧，應及時(shí)就醫。

　　糖尿病孕婦的產(chǎn)后管理

　　產(chǎn)后治療如果患者在懷孕之前就有糖尿病，分娩結束后可重新恢復孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的，隨著(zhù)分娩的結束，這種患者的糖尿病往往會(huì )自行痊愈，不需要繼續用藥。

　　產(chǎn)后復查大多數GDM患者將隨著(zhù)分娩的結束而自行痊愈，但有少數病情較重的患者例外。因此，有必要在產(chǎn)后6周行1次75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，以判斷患者產(chǎn)后糖尿病的轉歸情況，決定其是否需要繼續藥物治療。另外，考慮到產(chǎn)后已經(jīng)痊愈的患者將來(lái)發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險依舊很高(1/3的人在產(chǎn)后5～10年發(fā)展為糖尿病)，因此，在分娩之后每1～2年最好都要行1次OGTT，以篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。

　　產(chǎn)后哺乳母乳喂養不是糖尿病患者的禁忌證，相反，對這類(lèi)產(chǎn)婦提倡母乳喂養，這不僅對后代有益，而且有助于產(chǎn)婦糖代謝紊亂的恢復。不過(guò)，打算母乳喂養的婦女，在哺乳期間不宜使用口服降糖藥，而應繼續采用胰島素治療。因為與口服降糖藥相比，胰島素不會(huì )進(jìn)入母乳，對嬰兒非常安全。

　　總之，只要做好充分的孕前準備，妊娠期間采取恰當的措施，密切監測血糖、合理調整生活方式，必要時(shí)治療，就可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低，“糖媽媽”照樣可順利度過(guò)孕期，擁有健康寶寶。