月23-24日，中日友好醫院《明道講堂》之“內分泌糖尿病診治多學(xué)科研討會(huì )”暨繼續教育學(xué)習班開(kāi)課。研討會(huì )針對糖尿病相關(guān)的多學(xué)科交叉問(wèn)題，圍繞臨床中常見(jiàn)問(wèn)題展開(kāi)了學(xué)術(shù)探討。

　　研討會(huì )開(kāi)場(chǎng)，楊文英教授從目前最新指南出發(fā)，為大家梳理了包括中國在內的最新糖尿病指南更新要點(diǎn)，并由此對未來(lái)糖尿病治療趨勢作出預測。本報記者摘取報告主要內容與讀者共享。

　　IDF調查數據顯示，全球3.87億糖尿病患者，患病率8.3%。以上數字在中國分別為1億和10%。這代表著(zhù)，我國20歲以上人群的2型糖尿病患病率超過(guò)全球平均水平，患病總人數也超過(guò)全球1/4。無(wú)論是糖尿病的防還是治，中國都是世界上負擔最沉重的國家。

　　一、流行病學(xué)數據告訴我們什么？

　　1.糖尿病增長(cháng)態(tài)勢：發(fā)達國家和發(fā)展中國家有何區別？

　　近10年來(lái)，美國糖尿病患病率增長(cháng)基本已進(jìn)入平臺期，總體患病率低于10%。美國是一個(gè)肥胖“盛行”的國家，雖然人群總體BMI水平高，但其糖尿病患病率并未像肥胖流行那樣持續升高。

　　在中國，從1986年至今的30年間，糖尿病患病率從1%增長(cháng)到10%左右，增速遠遠超過(guò)美國等發(fā)達國家。我們不禁要問(wèn)，中國人群肥胖比例低于美國，但為何糖尿病患病率和增長(cháng)速度都超過(guò)美國？這是特別值得探討的問(wèn)題。

　　2.中國糖尿病流行特點(diǎn)

　　第一，90%以上為2型糖尿病。

　　第二，與經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)。經(jīng)濟發(fā)達地區的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區，但值得一提的是，經(jīng)濟欠發(fā)達的農村地區糖尿病前期患病率已經(jīng)明顯高于城市。因此可以推測，今后5~10年，農村糖尿病患病率的增長(cháng)會(huì )超過(guò)城市，基層糖尿病防治的擔子就會(huì )更重。

　　第三，男性、低水平教育是危險因素。90年代，女性糖尿病發(fā)生風(fēng)險高于男性；到2010年，男性糖尿病發(fā)病率已明顯高于女性。調查其原因發(fā)現，中年男性肥胖、高血壓等危險因素均明顯高于同年齡段女性，導致了糖尿病發(fā)生風(fēng)險的升高。

　　第四，我國糖尿病人群具有自己的表型特點(diǎn)。我國糖尿病患者BMI約25kg/m2，遠低于高加索人群的30kg/m2；中國人群餐后高血糖比例高，新診斷患者中，單純餐后高血糖者占50%，這也是臨床用藥不同于西方的一個(gè)原因。

　　第五，我國糖尿病患者合并心腦血管病常見(jiàn)，以卒中為主。

　　楊文英教授還指出，造成我國糖尿病流行的可能原因有城市化、老齡化、生活方式改變、肥胖和超重增加、篩查方法變化、中國人群的易感性以及糖尿病生存期增加。

　　3.中國糖尿病控制情況不樂(lè )觀(guān)

　　數據顯示，我國糖尿病人群的診斷率僅不足40%，接受治療者25.8%，血糖控制達標者者僅10%，平均HbA1c控制不理想。2010年全國600多家醫院的橫斷面調查顯示，糖尿病患者接受單純口服藥物治療者HbA1c7.67%，口服藥物聯(lián)合GLP-1受體類(lèi)似物或胰島素治療者平均HbA1c分別為7.8%和8.21%。

　　二、話(huà)指南

　　1.關(guān)于指南修訂

　　國內外不同指南面向的指導人群不同。IDF、ADA/EASD、CDS糖尿病指南分別面向全球2型糖尿病患者、歐美地區2型糖尿病患者和中國2型糖尿病患者。所以，相對于A(yíng)DA/EASD指南，中國更傾向于遵從IDF指南，根據IDF指南的變化修正中國指南。

　　中國至今共修訂了4版糖尿病指南，分別是2004版、2007版、2010版和2013版，今年將修訂2013版。其中，2007年恰逢IDF西太平洋地區指南發(fā)布，所以2007版指南是按照國際標準進(jìn)行的修訂。2010和2013版指南均是在2007年基礎上加入新證據，因此總體來(lái)說(shuō)，中國2型糖尿病指南的修訂是在IDF指南指導下進(jìn)行。

　　2.臨床醫生需要關(guān)注指南的哪些主要變化？

　　1）2型糖尿病高危因素和糖尿病前期篩查

　　年齡、糖代謝異常因素、體重異常、生活方式、遺傳因素、代謝異常因素、合并基礎疾病是中國人群易患糖尿病的危險因素。

　　2013版中國2型糖尿病防治指南對這些危險因素的界定如下。

　?、倌挲g因素：≥40歲。2010版指南中年齡界定為45歲。

　?、谔谴x異常因素：有糖調節受損史。這是WHO1999年分類(lèi)標準，根據中國國情，我國并未采用美國標準。

　?、垠w重異常：超重-BMI≥24kg/m2，肥胖-BMI≥28kg/m2，中心性肥胖-腰圍男性≥90cm、女性≥85cm。

　?、苌罘绞剑红o坐生活方式為主。

　?、葸z傳因素：一級親屬中有2型糖尿病史，巨大兒生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史的婦女。

　?、薮x異常因素：高血壓或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L）或正在接受調脂治療。

　?、吆喜⒒A疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病患者；一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史患者；多囊卵巢綜合癥患者；長(cháng)期接受抗精神病和抗抑郁治療患者。

　　按照1999年WHO標準，2007-2008年中國14省市近5萬(wàn)名20歲以上成人流行病學(xué)調查顯示糖尿病前期患病率15.5%；按照2010年ADA標準，2010年中國31省市近10萬(wàn)名20歲以上成人流行病學(xué)調查顯示，糖尿病前期患病率50.1%。

　　楊文英教授指出，盡管不同研究采用的糖尿病調查方法甚至診斷方法都不一樣，但我國糖尿病后備軍數量之大確實(shí)令人擔憂(yōu)。

　　另外，我們很希望通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單公式對人群進(jìn)行評分，從而篩查出糖尿病高危人群。因此，2013版中國指南新增了糖尿病篩查評分標準，不用抽血，通過(guò)年齡、收縮壓、腰圍、BMI幾個(gè)簡(jiǎn)單危險因素進(jìn)行評分，即可預測一個(gè)人的糖尿病發(fā)生風(fēng)險?？偡?ge;25分者應進(jìn)行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗。具體見(jiàn)下圖。

　　2）HbA1c對糖尿病診斷的意義

　　HbA1c較OGTT簡(jiǎn)單易行，結果穩定，變異性小，且不受進(jìn)食時(shí)間和短期生活方式影響。2015版ADA和AACE指南均提出，將HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的標準。但2013版中國指南明確提出，僅將HbA1c作為血糖控制目標的一部分，而不作為糖尿病診斷指標。其原因是，我國檢測HbA1c方法的標準化程度不夠，測定儀器和質(zhì)量控制不能符合目前診斷要求。

　　3）血糖控制目標的演變

　　2007版CDS指南血糖控制目標HbA1c＜6.5%，2013版指南則把該指標目標值放寬到＜7%，甚至強調老年患者根據個(gè)體化情況可放寬到8%。這是因為，近年來(lái)的大型臨場(chǎng)研究并未證明將HbA1c降至7%以下獲益更多。相反，研究還顯示，一味追求降低HbA1c帶給我們更多的是教訓。

　　但是，楊文英教授強調，將HbA1c降至7%以下只是治療的“門(mén)檻”，而不是終點(diǎn)。當遇到年輕、病程短、無(wú)嚴重并發(fā)癥的患者，且經(jīng)過(guò)對治療方法的評估確定無(wú)嚴重低血糖風(fēng)險，推薦將HbA1c降至6.5%甚至6%以下。因此，2013版中國指南指出，對于高血糖控制總體目標的首要原則是個(gè)體化，應根據患者年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴重程度進(jìn)行綜合考慮。

　　UKPDS研究以及研究后10年隨訪(fǎng)告訴我們，早期強化血糖控制降低遠期血管并發(fā)癥風(fēng)險；DCCT/EDIC研究顯示，長(cháng)期強化血糖控制減少微血管和心血管病發(fā)生率；Kumamoto研究顯示，HbA1c＜6.5%可降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險。

　　楊文英教授認為，設定血糖控制目標需要平衡血糖控制的獲益與風(fēng)險，既要保證降糖療效，力爭降低長(cháng)期心臟與血管事件，又要盡量避免低血糖等不良反應的發(fā)生。為了達到降低遠期血管事件風(fēng)險，血糖目標需個(gè)體化。

　　2015版ADA與EASD聲明對提出了對血糖控制目標的個(gè)體化。以HbA1c7%為“分隔點(diǎn)”，再根據潛在低血糖風(fēng)險及藥物副作用、糖尿病病程、預期壽命、有無(wú)重要伴隨疾病、是否已合并血管并發(fā)癥、患者態(tài)度及治療努力、資源和支持系統幾個(gè)因素制定個(gè)體化的高血糖管理方式。

　　關(guān)于兒童糖尿病，指南取消了之前按照年齡制定不同降糖目標的方法，目前統一把HbA1c達標值定為＜7.5%。成人1型糖尿病與2型糖尿病降糖目標一致，均為HbA1c＜7%。

　　3）2型糖尿病的藥物治療

　　在生活方式干預血糖不達標時(shí)，應開(kāi)始藥物治療。二甲雙胍仍是目前單藥治療的首選，但要考慮腎臟功能的影響。ADA最新指南指出，當eGFR為45~60ml/min/1.73m2時(shí)，考慮劑量調整；當eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，考慮停藥。應根據降糖效果、副作用、對體重的影響、低血糖風(fēng)險和費用等選擇降糖藥物。

　　降糖藥物聯(lián)合治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需掌握聯(lián)合的時(shí)機。單藥起始治療3個(gè)月HbA1c未達標時(shí)，進(jìn)行兩藥聯(lián)合治療；兩藥聯(lián)合治療3個(gè)月HbA1c未達標時(shí)，啟動(dòng)三藥聯(lián)合治療，難治性患者考慮加用TZDs或SGLT-2抑制劑?？诜堤撬幬锫?lián)合控糖不達標時(shí)，加用注射治療；已聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑者，加用基礎胰島素；已聯(lián)合基礎胰島素的，加用GLP-1受體激動(dòng)劑或餐時(shí)胰島素。

　　2005年開(kāi)始，IDF指南推薦基礎胰島素和預混胰島素均可以作為起始胰島素治療的選擇，而ADA和EASD指南則至今只推薦基礎胰島素作為唯一的起始胰島素治療選擇。我國與IDF指南接軌，推薦二者均可。在中國，近年來(lái)胰島素治療理念不斷完善，預混胰島素越來(lái)越受到重視。

　　4）并發(fā)癥和合并癥

　　各國指南告訴我們，糖尿病患者2/3合并高血壓，2/3伴有血脂異常，兩個(gè)危險因素都要控制好。

　　對于糖尿病腎病的低蛋白飲食，2013版CDS指南推薦有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日0.8g/kg，大量蛋白尿并有明顯腎功能減退者限制在每日0.6g/kg。而美國2015版ADA和AACE指南則對所有糖尿病腎病患者做出了蛋白質(zhì)日攝入量0.8g/kg的推薦。

　　三、展望

　　楊文英教授最后指出，未來(lái)1~3年，通過(guò)各種臨床試驗結果，降糖治療對心血管的長(cháng)期影響數據會(huì )更多。此外，美國GRADE研究將評價(jià)應用二甲雙胍后不同類(lèi)型降糖藥物的長(cháng)期療效，結果將在2020年呈現。未來(lái)，基于證據的不斷增加，2型糖尿病治療的指南和聯(lián)合聲明將不斷更新和完善。