2型糖尿病口服藥物選擇的原則

　　新診斷的2型糖尿病患者首選哪種藥物治療影響深遠，決定著(zhù)患者的長(cháng)期預后，每一位醫生都應該慎之又慎。評定一線(xiàn)口服藥物治療的標準是：有效、安全、方便、經(jīng)濟。

　　1）有效

　　首先是降糖療效要好，最好能降低糖化血紅蛋白（HbA1c）1.5%以上。降糖機制具有病因針對性，與此同時(shí)能夠降低微血管和大血管并發(fā)癥?！吨袊悄虿≈改稀方ㄗh一線(xiàn)口服藥物治療的順序為：二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑及增敏劑。從降糖療效與預防并發(fā)癥的角度來(lái)看，這無(wú)疑是非常正確的，我們必須毫不動(dòng)搖地堅持這一理念與一線(xiàn)治療順序。但近年來(lái)，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑對血-視網(wǎng)膜屏障的保護作用值得重視，如能獲得證實(shí)，其治療地位有望提高。鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑橫空入市，帶來(lái)了大血管并發(fā)癥和全因死亡率的下降。如果其他SGLT2抑制劑的研究也能證實(shí)這點(diǎn)，將會(huì )大大提高該類(lèi)藥物的一線(xiàn)治療地位。

　　2）安全

　　安全的降糖藥物是胃腸道副作用少，低血糖發(fā)生率低或不發(fā)生低血糖，不增加體重、最好能減輕體重，藥物禁忌證少，藥物相關(guān)不良反應少，對心血管系統不產(chǎn)生危害。安全性好的藥物排序為：二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、DPP-4抑制劑、胰島素促泌劑。

　　3）方便

　　最好一天一次口服，無(wú)需調整劑量。二甲雙胍緩釋片與DPP-4抑制劑的固定復方制劑在用藥方便性方面占有優(yōu)勢。

　　4）經(jīng)濟

　　每天降HbA1c1%和心血管危險因素得到控制的治療費用低。二甲雙胍符合藥物經(jīng)濟學(xué)要求。

　　總之，2型糖尿病的一線(xiàn)治療藥物必須滿(mǎn)足糖尿病綜合管理的要求：

　?、偌m正病理缺陷；

　?、诮档虷bA1c；

　?、勐?lián)合治療療效更佳；

　?、苣孓D糖毒性；

　?、莶话l(fā)生低血糖；

　?、藿档脱獕?；

　?、邷p輕體重；

　?、嘟档筒l(fā)癥；

　?、嵴{脂作用；

　?、鈳缀鯖](méi)有副作用。

　　目前，二甲雙胍比較接近這些要求。

　　噻唑烷二酮類(lèi)藥物地位的變遷

　　貴陽(yáng)醫學(xué)院附屬醫院時(shí)立新

　　上世紀90年代末期胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(lèi)藥物（TZD）的問(wèn)世，給2型糖尿病的控制帶來(lái)了新的希望，但回望TZD上市以來(lái)的十數年卻是一路坎坷。首個(gè)TZD類(lèi)藥物曲格列酮上市后不久就因嚴重肝毒性而被終止臨床應用。后來(lái)相繼上市的羅格列酮和吡格列酮雖未發(fā)現具有肝毒性，但也是風(fēng)波不斷。

　　2007年5月，尼森（Nissen）等在《新英格蘭醫學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇對多項羅格列酮臨床試驗進(jìn)行薈萃分析的文章，顯示服用馬來(lái)酸羅格列酮片（文迪雅）的患者心臟缺血事件和心臟相關(guān)死亡發(fā)生的危險性明顯增加。2010年羅格列酮因心血管風(fēng)險被迫在歐洲退市，也被美國食品與藥物管理局（FDA）給予“黑框”警告，同時(shí)限制其臨床使用。雖然3年后，基于第三方機構對RECORD研究進(jìn)行的重審結果，即羅格列酮不增加心血管風(fēng)險，FDA全面解除了對羅格列酮的使用限制，但此次心血管風(fēng)險事件風(fēng)波對羅格列酮的打擊是致命的，羅格列酮輝煌不再。

　　癌癥風(fēng)險是繼心血管風(fēng)險之后對TZD類(lèi)藥物的又一次沉重打擊，再一次將其推上風(fēng)口浪尖。臨床前動(dòng)物實(shí)驗結果顯示吡格列酮可能增加膀胱癌的發(fā)生風(fēng)險，而應FDA要求開(kāi)展的吡格列酮膀胱癌風(fēng)險10年流行病學(xué)研究的中期結果提供了進(jìn)一步的膀胱癌風(fēng)險證據。吡格列酮相繼在多國被迫退市。然而，2015年7月《美國醫學(xué)會(huì )雜志》在線(xiàn)發(fā)表的吡格列酮膀胱癌風(fēng)險10年觀(guān)察性研究最終結果顯示，接受吡格列酮的患者罹患膀胱癌的風(fēng)險并未顯著(zhù)增加，終結了此前中期研究分析的擔憂(yōu)。

　　關(guān)于TZD類(lèi)藥物的心血管風(fēng)險以及腫瘤風(fēng)險尚無(wú)最終定論，未來(lái)還需要更多的大型隨機對照研究以及更多臨床經(jīng)驗來(lái)提供進(jìn)一步證據。很多藥品安全性問(wèn)題具有動(dòng)態(tài)特性，當藥物可能存在安全性問(wèn)題時(shí)，合理的反應是謹慎用藥并進(jìn)行深入審查。