【中國慢病管理?好聲音】姚剛：降糖藥或引起低血糖

　　在進(jìn)行慢病管理工作中，姚剛曾遇到過(guò)一件事，并受到這件事的啟發(fā)，得出了“降糖藥或引起低血糖”的慢病臨床經(jīng)驗。下面，咱們來(lái)聽(tīng)他講述一個(gè)真實(shí)的故事。

　　這個(gè)故事發(fā)生在2014年8月。

　　一天深夜，我被急促的電話(huà)鈴聲驚醒，值班醫生打來(lái)電話(huà)，告訴我3天前入院就診的一位70歲老人在家中因低血糖休克被急診120接走。瞬間，我驚出一身冷汗，通過(guò)各種渠道得知老人經(jīng)過(guò)積極搶救已經(jīng)沒(méi)有生命危險，這個(gè)夜晚在驚秫中度過(guò)。

　　第二天我通過(guò)調取老人的病歷，并且和老人的主診醫生談話(huà)，得知了整個(gè)事情經(jīng)過(guò)。

　　老人馬洪芳，現年70歲，桃園仇莊人，因在縣第一人民醫院確診為“腦梗塞”，而來(lái)我院治療。入院后首診醫生為其進(jìn)行血生化檢查，測空腹血糖21.8mmol/l，接診醫生由于臨床經(jīng)驗少，對既往史沒(méi)有仔細詢(xún)問(wèn)，就給患者下了醫囑：消渴丸：每日三次，每次10粒;鹽酸二甲雙胍片：每日三次，每次500mg;格列吡嗪片：每日三次，每次10mg。

　　首診醫生僅僅考慮到老年患者高血糖會(huì )引起酮癥酸中毒，卻忽略了大劑量的降糖藥可以導致低血糖昏迷。

　　患者按照醫囑服用降糖藥后，于用藥當日下午5時(shí)突然出現心慌、胸悶、大汗、惡心，主診醫生立即診斷為“低血糖反應”，快速測指尖末梢血糖為2.6mmol/l，隨即給予50%葡萄糖60ml靜脈推注，10分鐘后患者癥狀消退，再次測指尖末梢血糖為6.5mmol/l，主診醫生認為低血糖反應已經(jīng)糾正，囑患者可以回家休息。

　　但是晚上10點(diǎn)，患者家屬再次打來(lái)電話(huà)，稱(chēng)患者突然沉睡，呼之不應，值班醫生考慮基層衛生院搶救能力有限，立即協(xié)助患者家屬撥打120急救電話(huà)，轉診縣人民醫院，后來(lái)得知患者當時(shí)血糖為1.0mmol/l，已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，后經(jīng)全力搶救，才平安脫險。

　　這件事情對于我們臨床醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，是個(gè)慘痛的教訓。因為，在我國，約有90%的糖尿病患者于成年發(fā)病，其特征是慢性的血糖增高和胰島素的相對不足，稱(chēng)為非胰島素依賴(lài)型糖尿病(即Ⅱ型糖尿病)。這類(lèi)患者需控制飲食、減輕體重，多數患者需選用口服降糖藥治療，才能使血糖控制正常。

　　在上述病案中，主診醫生為患者同時(shí)使用了三種降糖藥：

　　消渴丸：是由中藥復方與西藥格列本脲(優(yōu)降糖)組成的中西藥結合制劑。消渴丸的成分中，主要起降糖作用的成分是格列本脲，其降糖作用強而持久，血漿半衰期為12小時(shí)，降糖作用可維持16～24小時(shí)。所以，消渴丸既具有中成藥整體調節、改善癥狀、作用持久的特點(diǎn)，又具有降糖療效確切、起效迅速的特點(diǎn)。但是，因為消渴丸中含有格列本脲這樣降糖快、作用強的西藥成分，在常規劑量下即可以引起低血糖。消渴丸每丸含優(yōu)降糖0.25毫克，10丸相當于1片優(yōu)降糖(2.5毫克)。

　　磺脲類(lèi)藥物中優(yōu)降糖的降糖作用昀強，藥物持續的時(shí)間長(cháng)達24小時(shí)，該藥物幾乎全部從腎臟排泄，全部排出約需3-5天左右的時(shí)間。

　　據研究，藥效越長(cháng)，由于其累積效應更易導致低血糖的發(fā)生，發(fā)現與搶救不及時(shí)可致死，所以?xún)?yōu)降糖引起低血糖死亡病例，在臨床上屢有報告，消渴丸誘發(fā)低血糖和年齡有明顯關(guān)系，老年糖尿病人發(fā)生低血糖也較為嚴重。同時(shí)，老年糖尿病患者由于腎功能逐漸減退，對藥物清除能力下降，常無(wú)先兆而轉入嗜睡或昏迷，近年國內報道老年糖尿病患者服用較大劑量消渴丸(每次5-10粒，每日三次)結果可引發(fā)低血糖腦病。

　　鹽酸二甲雙胍片：雙胍類(lèi)藥物主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，單獨使用二甲雙胍類(lèi)藥物不導致低血糖，但二甲雙胍與其他降糖藥物聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險性。

　　格列吡嗪片：第二代磺脲類(lèi)口服降血糖藥，主要作用是刺激胰島素的分泌，進(jìn)而降低血糖，磺脲類(lèi)降糖藥昀重要，也是昀危險的一種副作用就是低血糖。理論上講，任何一種降糖藥都有可能引起低血糖癥，但實(shí)際上各種降糖藥引起低血糖癥的危險性有很大區別，作用越強引起低血糖的可能性就越大。而磺脲類(lèi)降糖藥降糖作用強大而持久，所以引起低血糖的危險就大。

　　在上述病案中，由于消渴丸含有格列本脲，它和格列吡嗪片均屬于磺脲類(lèi)，單一、正常劑量使用就可以誘發(fā)低血糖反應，在此患者身上，不但聯(lián)合使用，而且還加服了鹽酸二甲雙胍片，這無(wú)疑讓患者發(fā)生低血糖反應的風(fēng)險性加大。

　　讓人感到疑問(wèn)的是，為什么患者在第一次發(fā)生低血糖反應后，主診醫生已經(jīng)為其靜推葡萄糖后，患者血糖恢復到正常水平，卻又在數小時(shí)后再次發(fā)生嚴重的低血糖反應呢?

　　這個(gè)問(wèn)題一直被臨床醫生忽略，以為只要靜推葡萄糖緩解低血糖癥狀后就等于糾正了低血糖反應，這個(gè)概念是錯誤的，低血糖反應極容易反復發(fā)作，尤其是磺脲類(lèi)降糖藥半衰期長(cháng)，需要3-5天才能完全從腎臟清除，所以持續補糖時(shí)間過(guò)短可能在清醒后再次昏迷，這也是上述案例中患者在低血糖反應糾正后數小時(shí)再次昏迷的原因，由此可見(jiàn)，老年患者?？梢饑乐囟志玫牡脱欠磻?。

　　使用磺脲類(lèi)藥物治療血糖控制不能達標時(shí)，可以聯(lián)合使用雙胍類(lèi)，但是一般不同時(shí)聯(lián)合應用兩種磺脲類(lèi)藥物，因為磺脲類(lèi)藥物在一定劑量范圍內，其降糖作用呈劑量依賴(lài)性，一旦超過(guò)昀大有效濃度后降糖作用并不隨之增強，而副反應明顯增加，這也是磺脲類(lèi)降糖藥誘發(fā)低血糖反應的主要原因。

　　因此，我們臨床醫務(wù)人員，在指導糖尿病患者，特別是老年患者服用降糖藥一定要從小劑量開(kāi)始服用，按照病情需要逐漸增量，避免藥物劑量過(guò)大引起的低血糖反應。

　　一旦發(fā)生了低血糖反應，不能癥狀好轉了就立刻出院，因為降糖藥與胰島β細胞的結合很緊密，可以持續起效24個(gè)小時(shí)，而且，其代謝產(chǎn)物也有降糖的作用，因此，一定要住院觀(guān)察治療數日，血糖至少監測3天，保持血糖水平正常，方可以評價(jià)為已糾正低血糖反應