糖尿病腎病是糖尿病嚴重微血管并發(fā)癥之一，國內外流行病學(xué)調查資料表明，2型糖尿病患者蛋白尿患病率約40～50%，其中微量白蛋白尿患病率為39%。這些數據表明，2型糖尿病合并腎損害是一個(gè)相當普遍的現象。我國目前的糖尿病患者已接近5000萬(wàn)人，若未予特殊干預，20～40%的微量白蛋白尿患者將發(fā)展為臨床腎病,其中又有10%～20%最終會(huì )發(fā)展為終末期腎功能衰竭(ESRD)。
目前，我國糖尿病腎病已經(jīng)成為導致ESRD的第二位病因。因此，糖尿病腎病的有效防治迫在眉睫。一方面，DCCT、UKPDS等試驗均證實(shí)，嚴格的血糖控制能有效延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展，另一方面，合并腎功能損害的糖尿病患者如果降糖藥物使用不當又會(huì )增加低血糖風(fēng)險、加重腎臟負擔。因此，糖尿病腎病患者如何安全有效地選擇降糖藥物是醫患共同關(guān)心的問(wèn)題，本文將就這一問(wèn)題進(jìn)行總結。
腎功能與胰島B細胞功能的內在聯(lián)系
胰島素抵抗(IR)在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。胰島素促進(jìn)腎臟對水鈉的重吸收，致水鈉潴留引起高血壓，加重對腎血管的損傷;高胰島素血癥使交感神經(jīng)系統緊張性增高，可引起腎臟微循環(huán)的自我防御保護機制受損，從而使腎血管出現不可逆的病理改變;胰島素直接或間接通過(guò)胰島素樣生長(cháng)因子刺激動(dòng)脈壁平滑肌細胞增生或肥大，使動(dòng)脈內膜增厚、管腔狹窄、阻力增加，血壓升高，促進(jìn)腎小球硬化，腎小球濾過(guò)率(GFR)下降;慢性腎功能不全患者的胰島B細胞分泌功能明顯下降，其機理可能與繼發(fā)性高甲狀旁腺激素血癥所致胰島B細胞胞漿內鈣離子水平升高有關(guān)。同時(shí)腎功能下降可以導致胰島素抵抗、高胰島素血癥。
所以，我們在針對糖尿病腎病患者選擇具體降糖方案時(shí)，應注意以下幾點(diǎn)：
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1、避免使用具有腎臟毒性的藥物;
2、要考慮到腎功能變化對降糖藥物半衰期及清除比例的影響，腎功能受損會(huì )延長(cháng)藥物的半衰期及清除時(shí)間，造成藥物體內蓄積;
3、注意藥物的經(jīng)腎排泄比例，避免藥物經(jīng)腎排泄過(guò)程中使本已受損的腎臟負擔增加;(4)同時(shí)也應注意到腎功能與胰島B細胞功能間的相互影響。
糖尿病腎?、瘛笃?/strong>
由于Ⅰ～Ⅲ患者腎小球濾過(guò)率無(wú)明顯變化，因此在選擇降糖方案時(shí)無(wú)需特殊注意，可參照指南合理選用口服降糖藥或胰島素治療。
糖尿病腎?、羝?/strong>
此期患者主要表現為大量蛋白尿、高血壓，因腎小球濾過(guò)率尚未出現明顯變化，故大多也無(wú)需調整用藥。但對于蛋白尿異常升高的部分患者(如出現腎病綜合征等)，往往已開(kāi)始出現腎小球濾過(guò)率的下降，這部分患者可考慮換用胰島素或選擇經(jīng)腎排泄較少的口服降糖藥。
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此期除了蛋白尿、高血壓外，還出現不同程度的腎功能受損，此期患者應盡量選用胰島素治療。對于重度腎功能不全(15≤腎小球濾過(guò)率GFR≤29ml/min/1.73m2)患者，使用胰島素時(shí)也應注意胰島素的慢性蓄積效應，可針對患者具體情況選擇速效胰島素，使用預混胰島素者可酌情減少注射次數，以避免低血糖發(fā)生。如患者因某些原因不能使用胰島素，可根據具體情況選擇經(jīng)腎排泄少且半衰期短的口服降糖藥物治療。
“
1、雙胍類(lèi)：二甲雙胍90%經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者長(cháng)期大劑量應用可能會(huì )導致藥物慢性蓄積而增加乳酸酸中毒發(fā)生風(fēng)險，因此當血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L或腎小球濾過(guò)率GFR<60ml/min/1.73m2時(shí)，二甲雙胍應禁用。
2、磺脲類(lèi)降糖藥：除格列喹酮外，多數磺脲類(lèi)經(jīng)腎排泄均在50%以上，而且在腎臟受損時(shí)會(huì )有藥物蓄積，增加低血糖風(fēng)險，因此，當GFR<60ml/min/1.73m2時(shí)應慎用。格列喹酮僅5%經(jīng)腎排泄，因此，輕度(60≤GFR≤89ml/min/1.73m2)、中度(30≤GFR≤59ml/min/1.73m2)腎功能不全患者可以應用，但對于重度腎功能不全患者長(cháng)期應用也可能造成藥物蓄積而引發(fā)低血糖，故應慎用或減量。
3、格列奈類(lèi)：瑞格列奈8%經(jīng)腎排泄，半衰期較短(1小時(shí))，作用維持4～6小時(shí)，因此發(fā)生藥物蓄積的風(fēng)險較小，輕、中度腎功能不全患者可以應用。與格列喹酮相比，瑞格列奈半衰期和作用維持時(shí)間僅為其50%，藥物血漿清除率在重度腎功能不全患者中僅略有降低，因此重度腎功能不全患者也可應用，但應注意減量。
4、α葡萄糖苷酶抑制劑：以阿卡波糖為例，該藥僅2%由腸道直接吸收入血，98%在腸道細菌及酶的作用下生成活性中間代謝產(chǎn)物4-甲基鄰苯三酚衍生物，后者35%二次吸收入血，經(jīng)腎排泄。輕中度腎功能不全患者無(wú)需調整劑量，但該類(lèi)藥物對于重度腎功能不全患者應慎用。
5、噻唑脘二酮類(lèi)：羅格列酮64%經(jīng)腎排泄，吡格列酮主要經(jīng)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄。該類(lèi)藥物主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。腎功能不全患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，因此對于伴隨水腫及有潛在充血性心衰危險的患者需慎用。
尿毒癥(GFR<15ml/min/1.73m2)血液透析患者
一方面因腎功能不全使胰島素敏感性降低,另一方面因排泄減慢造成藥物蓄積而易引起低血糖,同時(shí)尿毒癥患者因胃腸道反應導致進(jìn)食常不規律,因此該期患者血糖有時(shí)較難控制平穩。
部分尿毒癥患者經(jīng)透析治療后，糖尿病可被“治愈”，即不用任何降糖藥物血糖也不升高，具體機制尚不十分清楚。部分患者即使仍需胰島素或口服降糖藥物，但所需劑量也明顯減少，可根據血糖變化選用速效或超短效胰島素/類(lèi)似物，如進(jìn)食不規律，可選用胰島素類(lèi)似物在進(jìn)餐后即刻注射。為避免低血糖，透析日可不打或少打胰島素。
治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià)： ￥37用于治療高血壓病。
健客價(jià)： ￥24益氣養陰、活血化瘀。用于糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼夾血瘀證，癥見(jiàn)咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，氣短懶言，五心煩熱，肢體疼痛，尿混或渾濁。
健客價(jià)： ￥89治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià)： ￥19治療原發(fā)性高血壓。合并高血壓的Ⅱ型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià)： ￥26本品用于2型糖尿病，有血管并發(fā)癥者尤為適用。
健客價(jià)： ￥13.21．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥28用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥78本品適用于其他降糖藥無(wú)法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥30本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應用，但不能替代二甲雙胍。 那格列奈不適用于對磺脲類(lèi)降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥39本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應用，但不能替代二甲雙胍。那格列奈不適用對磺脲類(lèi)降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥31單獨使用本品，建議聯(lián)合飲食及運動(dòng)療法，達到控制非胰島素依賴(lài)型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類(lèi)降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià)： ￥37.51、預防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應或移植物抗宿主反應。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類(lèi)很多，根據最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時(shí)間來(lái)劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱(chēng)為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱(chēng)為繼發(fā)性腎炎。）
健客價(jià)： ￥465用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥15用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥6.8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥10用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥22用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥13用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥5用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥39用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥51、預防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應或移植物抗宿主反應。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類(lèi)很多，根據最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時(shí)間來(lái)劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱(chēng)為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱(chēng)為繼發(fā)性腎炎。）
健客價(jià)： ￥145用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥20
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