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妊娠期糖尿病診治進(jìn)展

2017-02-02 來(lái)源:糖醫生醫生版  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:盡管上述口服降糖藥在短期內是安全的,從長(cháng)期來(lái)看,是否影響母嬰健康尚無(wú)明確結論。因此,在中國,仍然首選胰島素治療。

  自1978年以來(lái),隨著(zhù)GDP的增長(cháng)和人們生活方式的改變,我國糖尿病患病率逐年遞增。同時(shí),妊娠期糖尿病(GDM)的患病率更是呈指數增長(cháng),主要有二個(gè)原因:

  2011年GDM診斷標準發(fā)生較大改動(dòng);

  隨著(zhù)二胎政策開(kāi)放,肥胖、高齡孕婦明顯增多。

  2015年,綜合北京15家醫院的數據顯示,GDM的患病率高達19.2%。

  重視GDM及早診治

  GDM對孕婦及其后代都帶來(lái)不良影響。甚至即使血糖嚴格控制,GDM孕婦的巨大兒發(fā)生率仍高于正常孕婦,故而必須重視GDM的及早診治和有效管理。

  國外GDM診斷標準適合中國嗎?

  事實(shí)上,不同學(xué)術(shù)機構所制定的診斷標準存在差異。

  我們的疑問(wèn)是:

  IADPSG和WHO將孕早期首次孕檢空腹血糖(FPG)≥5.1mmol/L作為GDM的診斷標準(之一),這是否合理?

  通過(guò)對我國13個(gè)醫院17186位孕婦孕期FPG觀(guān)察發(fā)現:

  孕4~24周期間,基線(xiàn)FPG在5.0mmol/L左右,之后隨著(zhù)孕周增長(cháng)而降低;

  11.4%孕婦首次孕檢時(shí)FPG超過(guò)5.1mmol/L,其中僅39.8%在孕24周時(shí)診斷為GDM;

  首次孕檢的FPG越高,最終診斷GDM比例越高。若FPG高于6.0mmol/L,最終診斷GDM比例可達60%。

  我們的觀(guān)點(diǎn):若首次孕檢FPG超過(guò)5.1mmol/L,不能直接診斷為GDM,應待孕24~28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷。但可標記為GDM高危人群,進(jìn)行健康教育和干預。

  孕婦在孕24-28周均應行OGTT嗎?在中國的資源匱乏地區,該如何施行?

  我們通過(guò)另一項研究(n=24854)發(fā)現,我國孕24-28周的孕婦FPG<4.4mmol/L,發(fā)生GDM的可能性極小。故而建議資源匱乏地區孕婦,孕24-28周可以先行檢測FPG,如FPG為4.40-5.09mmol/L,則再行OGTT檢查明確是否有GDM,如FPG≥5.1mmol/L可直接診斷GDM。通過(guò)這一方式可以節省部分OGTT費用。

  基于以上兩個(gè)研究,我們對國際標準進(jìn)行了少許修訂,使中國指南更適用于中國人群。

  中國指南vs.FIGO指南

  比較下中國《妊娠合并糖尿病診治指南》(2014年版)和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)GDM指南(2015年版)有什么異同?

  GDM診斷標準

  妊娠期高血糖分為糖尿病合并妊娠(Diabetesinpregnancy)和GDM。在中國,將近一半的糖尿?。―M)患者孕前被漏診。孕婦進(jìn)行首次產(chǎn)檢時(shí)應明確是否達到DM診斷標準。需要指出的是,中國指南并不推薦妊娠期常規用糖化血紅蛋白(HbA1c)進(jìn)行糖尿病篩查。因為中國很多醫院HbA1c檢測不標準。

  兩個(gè)指南都建議,對于未診斷為DM或GDM的孕婦,在孕24~28周進(jìn)行一步法75gOGTT,明確GDM診斷。

  此外,中國指南建議:在資源匱乏地區,如無(wú)法讓所有孕婦都行OGTT,可先檢測FPG。若FPG<4.4mmol/L,不必再行OGTT。若FPG≥5.1mmol/L,可直接診斷GDM,也不必再行OGTT。若4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L,應行OGTT以進(jìn)一步明確診斷。對此,FIGO指南將其視為中國資源匱乏區域適用的備選診斷策略。

  GDM孕期管理

  兩個(gè)指南推薦的GDM血糖控制目標相似。

  GDM診斷后,先予醫學(xué)營(yíng)養治療和運動(dòng)療法。醫學(xué)營(yíng)養治療需根據孕前BMI決定方案。兩個(gè)指南關(guān)于孕期每日能量攝入量及體重增長(cháng)標準基本一致。

  關(guān)于運動(dòng)量,FIGO指南和中國指南都建議每天運動(dòng)30分鐘,而前者更為詳盡。

  如果醫學(xué)營(yíng)養治療和運動(dòng)療法之后,血糖仍不能控制在理想范圍內,需給予藥物治療。關(guān)于藥物治療,兩個(gè)指南的推薦略有差異:

  FIGO指出,盡管上述口服降糖藥在短期內是安全的,從長(cháng)期來(lái)看,是否影響母嬰健康尚無(wú)明確結論。因此,在中國,仍然首選胰島素治療。若單用胰島素不能有效控制血糖,可考慮加用二甲雙胍,尤其是對合并肥胖的GDM或2型糖尿病孕婦。

  分娩時(shí)機及方式:

  關(guān)于何時(shí)終止妊娠,兩個(gè)指南的推薦類(lèi)似。FIGO關(guān)于終止妊娠的時(shí)機和方式的建議如下:

  GDM產(chǎn)后隨訪(fǎng)

  GDM孕婦和后代都是肥胖、糖尿病、高血壓等代謝性疾病的高危人群。兩個(gè)指南都強調產(chǎn)后階段是早期預防保健的重要時(shí)機。但GDM產(chǎn)后長(cháng)期隨訪(fǎng),即使在歐美國家,也十分困難。FIGO建議,在子代注射疫苗時(shí),對二者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

  綜上所述,兩個(gè)指南存在細微差別。專(zhuān)科醫生需要接受培訓,學(xué)習并實(shí)踐指南。

  GDM研究新進(jìn)展

  近年來(lái),我們科室團隊開(kāi)展了一系列臨床研究,發(fā)現孕早期膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低可能預示不良妊娠結局;還發(fā)現在妊娠早期進(jìn)行規律運動(dòng)可以降低GDM風(fēng)險、孕期體重增長(cháng)和胰島素抵抗程度?;A研究方面,我們主要關(guān)注高血糖和DNA啟動(dòng)子甲基化的關(guān)系、存在IGF2/H19表觀(guān)遺傳變異的巨大兒等??傊?,中國在該領(lǐng)域的研究和疾病管理方面正在加快腳步。

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