糖尿病與合并慢性腎臟?。–KD）是嚴重威脅人類(lèi)健康的兩大常見(jiàn)慢性病。對我國住院糖尿病患者的回顧性研究表明，33.6%的糖尿病患者合并有腎臟并發(fā)癥，提示我國2型糖尿病（T2DM）合并CKD患者是一個(gè)數量龐大且不容忽視的特殊群體。

　　從疾病的相互影響來(lái)看，糖尿病與CKD關(guān)系密切。糖尿病是CKD重要的危險因素之一，糖尿病患者發(fā)生CKD的風(fēng)險較非糖尿病人群增加2.6倍。與腎功能正常的糖尿病患者相比，合并CKD的糖尿病患者的死亡風(fēng)險及心血管死亡風(fēng)險均大幅上升，預后更差。

　　合理的、個(gè)體化的降糖策略對于改善腎功能不全的糖尿病患者的預后至關(guān)重要。然而，在臨床實(shí)踐中，由于CKD患者有較高的低血糖風(fēng)險，血糖管理面臨更加嚴峻的考驗。本文將從低血糖安全性角度探討合并CKD的糖尿病患者的血糖控制策略。

　　腎功能不全患者的血糖防治策略

　　個(gè)體化血糖控制目標

　　既往已知，血糖控制不佳會(huì )促進(jìn)糖尿病微血管及大血管病變發(fā)生，而嚴格控制1型糖尿?。═1DM）或T2DM患者的血糖，可推遲或延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。但對于終末期腎臟病的患者，由于低血糖風(fēng)險升高，過(guò)于嚴格的控糖目標可導致死亡率升高。因此，個(gè)體化的血糖控制目標對CKD患者尤為重要。

　　2016年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）糖尿病診療指南明確了不同人群的降糖目標。指南建議糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%對于多數非妊娠成人是合理的；對于部分無(wú)明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的降糖目標（如HbA1c<6.5%）；對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者且病程較長(cháng)的糖尿病患者，較寬松的降糖目標（如HbA1c<8%）是合理的。

　　《中國成人T2DMHbA1c控制目標的專(zhuān)家共識》也建議，對T2DM合并CKD的患者，HbA1c控制目標可適當放寬至7%~9%，一方面避免血糖水平控制過(guò)低帶來(lái)的低血糖風(fēng)險，另一方面避免血糖水平過(guò)高所致的代謝異常及感染。

　　CKD患者血糖管理應關(guān)注低血糖風(fēng)險

　　腎功能不全是低血糖發(fā)生的危險因素之一。腎功能減退時(shí)，機體對降糖藥物的清除能力減弱，損傷腎臟的糖異生作用也減弱，兩大因素作用下導致機體的低血糖風(fēng)險升高。相比高血糖，低血糖對CKD患者的危害更大。低血糖能減少約22%的腎血流，降低19%的腎小球濾過(guò)率，從而進(jìn)一步加重腎臟損傷。

　　美國回顧性研究顯示，無(wú)論是CKD還是糖尿病均會(huì )加大低血糖發(fā)生風(fēng)險，而同時(shí)罹患CKD與糖尿病患者的低血糖風(fēng)險最大?？梢?jiàn)，避免低血糖等不良事件發(fā)生是糖尿病腎病患者降糖治療中的關(guān)鍵所在。

　　腎功能不全患者的降糖藥物選擇

　　及時(shí)起始胰島素治療

　　當前應用于臨床的口服降糖藥（OAD）種類(lèi)繁多。由于CKD患者對經(jīng)腎排泄藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，部分OAD在CKD患者中應用受到一定限制。

　　《T2DM合并CKD患者口服降糖藥用藥原則中國專(zhuān)家共識》強調，OAD的選擇應基于藥代動(dòng)力學(xué)特征以及患者腎功能水平綜合判斷；在使用某些低血糖風(fēng)險較大的OAD時(shí)，需嚴格監測血糖，以避免低血糖發(fā)生。各類(lèi)OAD的藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著(zhù)，多數由于安全性較差或缺乏在CKD人群中的應用數據，慎用或禁用于腎功能損害的糖尿病患者，或需調整劑量。

　　胰島素作為臨床常用的降糖手段，在終末期腎臟病患者依然可以使用，但需注意潛在的低血糖風(fēng)險增加。因此為避免低血糖事件發(fā)生，需特別注意優(yōu)化胰島素的使用。嚴重腎功能下降的患者胰島素代謝延緩，同時(shí)由于營(yíng)養狀態(tài)下降等因素，CKD患者胰島素需求量下降。因此，對于CKD患者，應根據血糖水平?jīng)Q定胰島素劑量。

　　而在劑型選擇方面，《中國T2DM防治指南（2013年版）》指出，腎功能不全患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，且宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。

　　胰島素類(lèi)似物低血糖風(fēng)險更低

　　相較人胰島素，胰島素類(lèi)似物能夠更好地模擬生理性胰島素分泌，因此低血糖風(fēng)險更低。但由于在腎功能不全患者的隨機對照研究有限，在此僅借鑒腎功能正常人群的臨床研究，來(lái)探討胰島素類(lèi)似物的低血糖安全性。

　　以門(mén)冬胰島素30為例，它是由30%速效門(mén)冬胰島素與70%中效魚(yú)精蛋白結合胰島素混合而成的一種預混胰島素類(lèi)似物，能同時(shí)滿(mǎn)足基礎和餐時(shí)胰島素的需求，同時(shí)控制空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）。

　　在健康志愿者中的研究顯示，與預混人胰島素相比，門(mén)冬胰島素30達峰濃度更高（P<0.0001），達峰時(shí)間縮短近一半（P=0.0001）。這提示門(mén)冬胰島素30起效快，其藥代動(dòng)力學(xué)特征相比人胰島素30更接近生理性胰島素分泌。此外，門(mén)冬胰島素30速效部分的作用時(shí)間短、回落也快，減少了與中效部分的重疊，從而大大降低了低血糖發(fā)生風(fēng)險，因此可能更適合低血糖風(fēng)險升高的CKD患者。

　　一系列臨床研究一致證實(shí)了門(mén)冬胰島素30在低血糖安全性方面比人胰島素30更勝一籌。對門(mén)冬胰島素30治療者進(jìn)行連續血糖監測發(fā)現，其夜間處于較低血糖水平的時(shí)間段較少，且夜間低血糖發(fā)生率顯著(zhù)低于預混人胰島素治療者（1.2次/患者周對1.6次/患者周，P=0.011）。

　　我國學(xué)者通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監測，比較門(mén)冬胰島素30與預混人胰島素30的短期療效也發(fā)現，對于老年T2DM患者，每日2次注射門(mén)冬胰島素30與預混人胰島素同樣有效，但前者對血糖的控制更平穩，較少引起低血糖發(fā)作。

　　薈萃分析表明，與預混人胰島素相比，門(mén)冬胰島素30治療者夜間低血糖風(fēng)險[危險比（RR）=0.50，P<0.01]與重度低血糖風(fēng)險（RR=0.45，P<0.05）顯著(zhù)降低。

　　大型非干預性A1chieve研究的亞組分析顯示，1976例預混人胰島素血糖控制欠佳的印裔T2DM患者在轉為門(mén)冬胰島素30治療24周后，血糖水平改善且耐受性良好。未報道包括嚴重低血糖在內的嚴重藥物不良反應的發(fā)生，而患者總體的低血糖發(fā)生率自基線(xiàn)15.0%顯著(zhù)降至2.9%（P<0.0001）。

　　綜上可見(jiàn)，胰島素類(lèi)似物低血糖風(fēng)險更低，因此可能更適合低血糖風(fēng)險較高患者的降糖需求，如CKD患者。