6月中旬，中國糖尿病診療基層行來(lái)到了福建寧德和南平，來(lái)自中國人民解放軍第306醫院、全軍糖尿病中心的許樟榮教授在兩天內奔赴多處基層醫院，為廣大醫生開(kāi)展關(guān)于糖尿病足的分級管理以及多學(xué)科合作防治策略的經(jīng)驗分享，希望對基層醫生的臨床診治思路有一定指導意義。

　　步驟一：糖尿病足病如何評估？

　　一般評估

　　糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥的一種，是整體情況的局部表現：包括下肢遠端神經(jīng)感覺(jué)異常，不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)足部感染，潰瘍和（或）深層組織破壞。感染的診斷應在去除胼胝和壞死組織后，根據創(chuàng )面的范圍和深度以及全身情況來(lái)評價(jià)感染的嚴重程度。

　　全身情況評估

　　許樟榮教授著(zhù)重指出，此項評估能早期識別糖尿病足病的高危因素，從而適時(shí)進(jìn)行干預預防。評估內容包括：年齡、預期壽命、基礎疾病、職業(yè)、經(jīng)濟條件等，以及血糖、血壓、血脂、營(yíng)養狀況等監測，判斷是否合并心血管疾病、視網(wǎng)膜病變/腎臟病變、吸煙等。

　　Wagner分級評估

　　0級：無(wú)潰瘍但存在高危因素；

　　1級：表淺性潰瘍，最常見(jiàn)于第1趾骨；

　　2級：深部潰瘍未累及骨質(zhì)；

　　3級：膿創(chuàng )合并骨質(zhì)受損（深部潰瘍，常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎）；

　　4級：局部壞疽，如足趾及腳后跟；

　　5級：全足壞疽（大動(dòng)脈阻塞起著(zhù)主要作用）。

　　糖尿病足的Wagner分級（0-5級）

　　許樟榮教授建議：“對待Wagner3級以上的足潰瘍的處理，應該是多學(xué)科合作，應抓住危及生命和肢體保存的突出問(wèn)題，按輕重緩急，分階段、各有側重地按需處置，先保命，后保肢。”

　　步驟二：應對策略如何抉擇？

　　糖尿病足病的處理重點(diǎn)在于避免下肢截肢，這個(gè)目標可以通過(guò)以下三個(gè)方面策略來(lái)實(shí)現：識別高危足病、治療足病的急性病變以及預防其進(jìn)一步的惡化。系統的糖尿病足處理程序必須包括上述措施中的每一條，同時(shí)涵蓋對患者及其家庭成員的宣教，如此才有可能成功地避免截肢的發(fā)生。一般情況下，糖尿病足病治療方案的選擇包括基本處理（代謝控制、營(yíng)養支持、對癥治療等）和局部處理（清創(chuàng )、改善血供、抗感染、減壓、敷料選擇等）。

　　基本處理

　　代謝控制：以良好的血糖控制為前提?？紤]足潰瘍患者病情，大多數情況下，應選擇胰島素治療，同時(shí)進(jìn)行水腫和營(yíng)養不良治療。

　　疼痛治療：類(lèi)似糖尿病神經(jīng)痛治療，必要使時(shí)用止痛藥。

　　對癥治療：許樟榮教授解釋說(shuō)：“任何伴有神經(jīng)病變的患者首先都需要控制血糖，防止血糖的大幅度波動(dòng)，其中部分酮癥酸中毒病人血糖大幅度的波動(dòng)容易引起神經(jīng)疼痛，主要是由于血管內外滲透壓在短時(shí)間內大幅度改變。目前為止，并沒(méi)有某個(gè)藥物可以完全改善神經(jīng)病變，沒(méi)有特效藥，所以美國指南也指出，只要該藥物能夠對癥治療，改善癥狀，便可使用。”

　　局部處理

　　清創(chuàng )：目的是清除壞死組織和痂、潰瘍周?chē)碾蓦?。用銳器或者手術(shù)的方法清創(chuàng )在大多數情況下是很好的選擇。但機械性、自動(dòng)溶解、蛆蟲(chóng)清創(chuàng )對于某些傷口也是合適的。

　　減壓治療：減輕負重足部的壓力對于足底潰瘍的愈合十分重要，對于敷料、鞋襪、行走時(shí)造成的壓力導致的潰瘍的愈合也很重要。

　　敷料選擇：要保證濕性修復環(huán)境和滲出液的吸收。要根據潰瘍的面積、深度和性質(zhì)（干性傷口滲出多的傷口和紅腫的傷口）來(lái)選擇敷料。不推薦局部使用抗生素敷料治療非感染的創(chuàng )面。

　　許樟榮教授強調：“疾病是個(gè)量變到質(zhì)變、可治到難治再到無(wú)法治療的過(guò)程。疾病的過(guò)程不會(huì )因為人的個(gè)性人的愿望而改變，只會(huì )因為科學(xué)合理的干預而改變。遺憾的是許多患者及其家屬甚至醫者在疾病早期（糖尿病足病患者大多數是早期不重視疾病的治療和預防，不聽(tīng)醫生的規勸；醫生方面有可能對于足病和下肢血管病認識不夠、診治乃至轉診不及時(shí)）在可干預階段、在干預可以獲得最大效果時(shí)采取不科學(xué)的態(tài)度，拒絕干預性治療，乃至后悔莫及。”

　　步驟三：糖尿病足病的教育及管理

　　糖尿病足危險程度分類(lèi)

　　無(wú)足病危險因素；足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常、尼龍絲觸覺(jué)正常、沒(méi)有足的畸形、無(wú)明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥；年度篩查；一般管理和教育。

　　有足病危險因素；足病專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行教育與管理；盡可能地降低糖尿病足的發(fā)病危險；預防足潰瘍的專(zhuān)業(yè)化處治——去除胼胝、合適鞋襪、減壓措施。

　　已經(jīng)有足病，多學(xué)科合作處理；或有下列情況時(shí)，及時(shí)轉診——皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；立即轉診——播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等；及時(shí)轉診有助于降低截肢率和減少費用。

　　多學(xué)科合作管理

　　通過(guò)建立一支高質(zhì)量的關(guān)注肢體保留的專(zhuān)業(yè)隊伍來(lái)實(shí)現這樣的目標，所有的這些人員都應該明確責任、以不同的方式對患者進(jìn)行會(huì )診處理。其中需要包括足病師（目前正在培養）、內分泌專(zhuān)科醫生、血管外科醫生、足矯正師（pedorthist）、整形外科醫生、感染科醫生、骨外科醫生、糖尿病教育護士的支持。

　　背景介紹

　　為提升基層醫療衛生機構的糖尿病防治水平，中華國際醫學(xué)交流基金會(huì )聯(lián)合中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )針對基層開(kāi)展“中國糖尿病診療基層行”項目，該項目得到了原衛生部醫管司的大力支持。

　　中國糖尿病診療基層行項目開(kāi)展情況（2012-2014）

　　專(zhuān)家下基層是其中的一個(gè)子項目。主要形式是組織以中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )為主的糖尿病專(zhuān)家下基層，赴基層醫院（包括地縣級醫院及社區中心）進(jìn)行以糖尿病診療及《中國基層糖尿病指南》為主要內容的醫生培訓及基層醫療重點(diǎn)難點(diǎn)討論會(huì )。在2012-2014年期間開(kāi)展的“專(zhuān)家下基層”、“名醫下基層”和“院際交流”三大活動(dòng)（上圖），為基層醫生提供了標準化和規范化的臨床醫學(xué)教育，同時(shí)也期待于2015-2017年繼續開(kāi)展的“中國糖尿病診療基層行”項目（下圖）取得更多成果。

　　中國糖尿病診療基層行項目計劃（2015-2017）

　　授課專(zhuān)家簡(jiǎn)介

　　許樟榮教授，中國人民解放軍第306醫院，全軍糖尿病中心主任，主任醫師，博士碩士生導師，兼任國際糖尿病工作組委員、亞太區主席、亞洲糖尿病學(xué)會(huì )監事、中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )委員。