高血糖高滲非酮癥綜合征(HNDS)是以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、嚴重脫水、無(wú)或輕微酮癥,伴有不同程度的神經(jīng)系統障礙或昏迷為主的臨床綜合征。
與酮癥酸中毒相比,其高滲狀態(tài)、腦細胞脫水及意識障礙更嚴重,心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高,病死率遠遠高于酮癥酸中毒。
HNDS的臨床治療存在一些高頻易犯錯誤,本文就此進(jìn)行逐個(gè)討論。
高頻錯誤一:盲目輸注「低滲液」
雖然HNDS患者體液處于高滲狀態(tài),但在低滲液的使用上應格外慎重。除非某些特殊情況(血壓正常,血鈉大于150mmol/L)外,臨床通常選擇等滲液(如生理鹽水)。因為相對于機體的高滲狀態(tài),輸注等滲液同樣可以起到降低滲透壓的作用,而且比較安全。
大量輸入低滲液可使血漿滲透壓下降過(guò)快,導致腦水腫、溶血、血壓下降以及難以糾正的休克。
高頻錯誤二:補液速度與補液量不當
補液要堅持個(gè)體化的治療原則。HNDS患者多為老年人,有些患者還同時(shí)合并冠心病、心功能不全。對于這一類(lèi)病人,如果靜脈補液過(guò)快、過(guò)多,很容易誘發(fā)心衰、肺水腫和腦水腫,致使病情加重,故要適當控制補液量和補液速度。為彌補靜脈補液量之不足,可以讓患者多飲水,神志不清者可通過(guò)胃管注入生理鹽水或溫開(kāi)水。
但也要注意,補液量過(guò)少或太慢同樣也會(huì )影響患者的預后,有些患者就是由于搶救時(shí)補液量不足、太慢,最終死于腦細胞脫水、低血容量休克。
高頻錯誤三:胰島素使用不當
主要表現在:
?。?)不了解HNDS患者對胰島素較敏感,胰島素的需要量比DKA患者少,胰島素用量偏大會(huì )使降糖速度太快,導致腦水腫、低血糖;
?。?)不了解高血糖是維持患者血容量的重要因素,在沒(méi)有充分補液的情況下,首先使用胰島素,結果導致血容量和血壓進(jìn)一步下降,加重病情;
?。?)沒(méi)有做好胰島素由靜脈點(diǎn)滴向皮下注射過(guò)渡的銜接。因為靜脈滴注胰島素時(shí)其半衰期僅有短短4~5分鐘,而胰島素從皮下注射到充分起效至少需要1個(gè)小時(shí)。因此,為了避免過(guò)渡期間血糖反跳性回升,應在靜滴結束前一個(gè)小時(shí)皮下注射一次胰島素。
高頻錯誤四:忽視補鉀
HNDS患者脫水嚴重,血糖及血漿滲透壓很高,如在治療過(guò)程中僅注意積極補液和使用胰島素,降低血漿滲透壓及血糖,而忽視補鉀,結果造成嚴重低血鉀,后者可導致肢體軟癱、呼吸肌麻痹以及致命性心律失常(如室顫)。
高頻錯誤五:忽視控制誘因
感染是本病最常見(jiàn)的誘因之一,有效控制感染,對HNDS的控制至關(guān)重要,否則,及時(shí)應用大劑量抗生素,高血糖也很難得到有效控制。
高頻錯誤六:忽視病情監測
包括對血糖、尿量、血壓、心電圖、中心靜脈壓等項目的監測,沒(méi)有監測,治療難免陷于盲目。由于血糖下降過(guò)快也會(huì )引起腦水腫,因此在開(kāi)始治療的前12小時(shí)中,最好每1~2小時(shí)測一次血糖;尿量監測可以指導補鉀;心電圖、中心靜脈壓的監測可以指導補液。
良好預后與預防需知
1.良好預后:
糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低,在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療,也與患者年齡及基礎疾病狀態(tài)等因素有關(guān)。約28%的患者在住院后48小時(shí)內主要死于高滲,因此高滲狀態(tài)持續時(shí)間越長(cháng)死亡率越高,而各種合并癥(尤其是感染)是晚期死亡的主要原因。
因此,對各種合并癥從一開(kāi)始就必須十分重視,特別是感染一開(kāi)始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。
2.預防:
早期發(fā)現與有效地治療糖尿病及糖耐量低減,使血糖長(cháng)期控制在正常范圍是預防HNDS的根本措施;避免一切能導致本綜合征的誘因,一旦發(fā)現誘因立即予以控制或去除也十分重要;對口渴中樞不敏感的老年糖尿病患者應囑托注意飲水;最后,要加強血糖檢測,及早發(fā)現血糖異常變化。
「趣味」知識點(diǎn)
臨床資料表明,HNDC與糖尿病酮癥酸中毒(DKA)并非兩種截然不同的病癥,二者之間存在著(zhù)多種多樣的中間類(lèi)型,形成一個(gè)連續的病態(tài)譜,而二者恰好是這一連續病譜的兩個(gè)極端。
臨床可見(jiàn)不少HNDC患者同時(shí)存有酮癥或酮癥酸中毒,而不少酮癥酸中毒患者血漿滲透壓也明顯升高。
可見(jiàn),HNDC和DKA之間可有重疊,臨床稱(chēng)之為「重疊綜合征」,例如HNDC伴DKA重疊綜合征,或DKA伴HNDC重疊綜合征等,這一點(diǎn)在臨床診治過(guò)程中應予以了解和重視。
乳果糖口服溶液: - 慢性或習慣性便秘:調節結腸的生理節律。 - 肝性腦?。≒SE):用于治療和預防肝昏迷或昏迷前狀態(tài)。 枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊:治療腸道菌群失調(抗生素、化療藥物等)引起的腹瀉、便秘、腸炎、腹脹,消化不良,食欲不振等。
健客價(jià): ¥756捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥368鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià): ¥623用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥58適用于控制飲食、運動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià): ¥16調節中老年人血脂血糖,降三高,增強中老年人體力免疫力
健客價(jià): ¥198硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片:?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥838芪明顆粒:益氣生津、滋養肝腎、通絡(luò )明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型,中醫辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò )瘀滯證,癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛,癥見(jiàn)胸
健客價(jià): ¥719適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者,這類(lèi)糖尿病患者的胰島β細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無(wú)急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng )傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠、無(wú)嚴得的慢性并發(fā)癥。
健客價(jià): ¥9.9適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者,這類(lèi)糖尿病患者的胰島細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無(wú)急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng )傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無(wú)嚴重的慢性并發(fā)癥。
健客價(jià): ¥18適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者,這類(lèi)糖尿病患者的胰島b 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無(wú)急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng )傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價(jià): ¥25適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病者,這類(lèi)糖尿病患者的胰島 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無(wú)急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng )傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無(wú)嚴重的慢性并發(fā)癥。
健客價(jià): ¥381.微血管病的治療:糖尿病性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基一威氏綜合癥);微血管損傷——伴有毛細血管脆性和通透性增加,毛細血管病,手足發(fā)紺。 2.用于慢性靜脈功能不全(靜脈曲張綜合征)及其后遺癥(栓塞后綜合征,腿部潰瘍,紫癜性皮炎等郁積性皮膚病,周?chē)苡舴e性水腫等)的輔助治療。
健客價(jià): ¥40干燥綜合征,斯.約二氏綜合征,干眼綜合征等內因性疾患;手術(shù)后、藥物性、外傷、佩戴隱形眼鏡等外因性疾患。
健客價(jià): ¥32用于帕金森病、帕金森綜合征、藥物誘發(fā)的錐體外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森綜合征及老年人合并有腦動(dòng)脈硬化的帕金森綜合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客價(jià): ¥10用于帕金森病、帕金森綜合征、藥物誘發(fā)的錐體外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森綜合征及老年人合并有腦動(dòng)脈硬化的帕金森綜合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客價(jià): ¥6用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個(gè)月)或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià): ¥72神經(jīng)官能癥、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征的輔助治療。
健客價(jià): ¥32.5用于更年期綜合征,癥見(jiàn)潮熱、盜汗、失眠、煩躁、抑郁、頭痛、心悸等。
健客價(jià): ¥278用于治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足綜合征導致的低鈉血癥。
健客價(jià): ¥875