糖尿病腎?。―iabeticNephropathy，DN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥，同時(shí)也是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一。迄今為止，糖尿病腎病尚無(wú)特效治療，臨床還是強調早期干預、綜合治療，具體手段包括：

　　1.限制蛋白攝入

　　蛋白質(zhì)攝入過(guò)量會(huì )使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物（如肌酐、尿素氮等）增高，增加病人腎臟的負擔，故糖尿病腎病患者應當低蛋白飲食，且以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白（如蛋類(lèi)、乳類(lèi)、瘦肉、魚(yú)肉等）為主（占2/3），以保證必需氨基酸的供給。

　　具體方案是：腎功能正常時(shí)，每日蛋白攝入量為0.8～1.0g/kg體重；當肌酐清除率下降、腎功能減退時(shí)，蛋白質(zhì)的限制更加嚴格，每天蛋白攝入量控制在0.6g/kg，并同時(shí)服用復方a—酮酸（商品名：開(kāi)同）。注意：在進(jìn)行低蛋白飲食治療時(shí)，一定要保證有足夠的熱量（每日熱量達30～35kal/kg），以避免自身蛋白質(zhì)、脂肪的分解增加，加重腎臟負擔并導致?tīng)I養不良。

　　2.嚴格控制血糖

　　美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示：無(wú)論是2型糖尿病還是1型糖尿病病人，良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，使1型糖尿病腎病的發(fā)生率減少一半，使2型糖尿病腎病的發(fā)生率降低1/3，顯著(zhù)減少微量白蛋白尿。

　　理想的血糖控制目標值是：空腹血糖低于6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖低于8.0mmol/L，糖化血紅蛋白低于6.5%。

　　早期糖尿病腎病患者可選用糖適平或諾和龍，這兩種藥主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物95%通過(guò)膽汁從糞便排出，經(jīng)腎臟排出不到5%，因此，不會(huì )增加腎臟負擔，對腎臟影響較小。此外，α-糖苷酶抑制劑幾乎不被腸道吸收入血，對腎臟沒(méi)什么影響，也可以選用。

　　對于口服降糖藥失效或已出現腎功能不全的糖尿病患者，應停用一切口服降糖藥，換用胰島素來(lái)控制血糖。

　　3.嚴格控制血壓

　　高血壓是導致糖尿病腎病的重要危險因素。大量研究證明：嚴格控制血壓可以減少白蛋白排泄，延緩腎功能惡化。因此，對糖尿病人的血壓控制要求比一般人更加嚴格。對普通糖尿病患者，血壓應控制在130/85mmHg以下；對有微量白蛋白尿的糖尿病腎病患者，血壓應控制在120/80mmHg以下。

　　糖尿病人降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEl，如洛汀新等）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如代文等）。ACEI和ARB不但能降低高血壓，而且還有腎臟保護作用，能夠降低腎小球毛細血管內壓力，減少白蛋白排泄，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。但是，用藥期間應注意定期查腎功能及血鉀。當腎功能不全，血肌酐大于3mg/dL（或265mmol/L）時(shí)不能使用。

　　當患者血壓較高時(shí)，可以采取聯(lián)合用藥，如ACEI（或ARB）與鈣離子拮抗劑（如拜新同、絡(luò )活喜等）聯(lián)合，療效不佳時(shí)還可再加小劑量利尿劑。

　　需要強調的是，勿忘囑托高血壓患者一定要低鹽飲食（食鹽3～6克/天，尤其是伴有腎病綜合癥時(shí)），戒煙，適當運動(dòng)，控制體重。尤其對于肥胖的2型糖尿病，即使體重輕度下降對于血壓控制也十分有益。

　　4.嚴格控制血脂

　　糖尿病患者常合并脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂可誘發(fā)心血管疾病及加重腎損害，故需積極治療。血脂控制目標是：總膽固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L，高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低總膽固醇及低密度脂蛋白-膽固醇最重要。調脂治療包括食療和藥療。在飲食上，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物（如蛋黃、動(dòng)物脂肪等）。在藥物選擇上，若以血清膽固醇增高為主，首選他汀類(lèi)藥物（如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等）；若以血清甘油三酯增高為主，首選貝特類(lèi)藥物（如非諾貝特等）。

　　5.改善微循環(huán)

　　糖尿病人往往血粘度高，存在微循環(huán)障礙，影響腎功能。針對這種情況，臨床上可選用前列地爾、怡開(kāi)（胰激肽釋放酶）等藥物?！糕_(kāi)」屬于蛋白水解酶，可激活纖溶酶原，降低血粘度，還能促使末梢血管擴張，改善微循環(huán)，常用于糖尿病腎病的治療。

　　6.補充促紅細胞生成素

　　腎臟不僅是一個(gè)排泄器官，同時(shí)還是一個(gè)重要的內分泌器官，可以分泌包括促紅細胞生成素在內的多種激素。當糖尿病腎病患者進(jìn)展到腎功能不全階段時(shí)，可有不同程度的貧血，此時(shí)可給患者皮下注射促紅細胞生成素，同時(shí)補充鐵劑和葉酸。

　　7.應用胃腸吸附劑

　　糖尿病腎病患者已存在腎功能不全時(shí)，可給患者口服胃腸吸附劑，如包醛氧化淀粉5～10克，3次/日。

　　8.控制泌尿系感染

　　反復發(fā)作的感染會(huì )加速糖尿病腎病的惡化，因此，一旦有感染證據，即應給予積極的抗感染治療。

　　9.避免腎損害的因素

　　盡量不要用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖甙類(lèi)抗生素（鏈霉素、慶大霉素等）；盡量減少各種造影劑的使用，如靜脈腎盂造影。病人因各種原因脫水時(shí)應盡早補充水分。

　　10.透析和移植治療

　　糖尿病腎病進(jìn)展至慢性腎衰竭階段，如果血清肌酐達到530mmol/L（6mg/dL）,肌酐清除率低于15～20mL/min，即應開(kāi)始透析治療。

　　糖尿病腎病患者開(kāi)始透析的時(shí)間應比其他病因的慢性腎衰還要早一些，因為透析太晚，糖尿病的其他器官并發(fā)癥（尤其是心、腦血管并發(fā)癥及眼底出血）可能都已發(fā)生，病人的生活質(zhì)量及存活率將受影響。

　　透析可分為「血液透析」和「腹膜透析」，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：血液透析的優(yōu)點(diǎn)是透析效果好，清除體內水份方便，無(wú)蛋白丟失，不易感染；其缺點(diǎn)是由于糖尿病動(dòng)脈硬化，動(dòng)-靜脈造瘺失敗率高，應用肝素抗凝易導致視網(wǎng)膜出血及視力下降，透析前后病人血壓波動(dòng)明顯，透析中因血滲透壓下降過(guò)快可導致「透析失衡癥」（指尿毒癥患者因透析治療而發(fā)生急性腦水腫造成顱內壓升高及相應的臨床癥狀），而且透析費用相對較高。

　　腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便，可在家中自己進(jìn)行，透析費用低；其缺點(diǎn)為因糖尿病腹膜血管硬化，透析面積小，導致透析效果減退，每日隨腹膜透析丟失蛋白約10克，容易發(fā)生腹腔感染及腹透管堵塞。

　　對終末期糖尿病腎病患者，腎移植或腎—胰腺聯(lián)合移植能是目前最有效的治療方法。但腎移植并不能從根本上解決致糖尿病腎病的主要因素，糖尿病還存在，故糖尿病患者腎移植效果不如非糖尿病患者腎移植效果好。為了減少糖尿病并發(fā)癥對患者及腎移植的影響，提倡早期進(jìn)行腎移植。

　　最后，糖尿病腎病一經(jīng)發(fā)現，多數已不是早期，治療只能起到延緩病情進(jìn)展的作用，很難徹底根治。因此，最好的辦法是預防。