為了改善糖尿病足病患者護理，并提供多學(xué)科的治療方法。2016年美國血管外科協(xié)會(huì )（SVS）聯(lián)合美國足病醫學(xué)協(xié)會(huì )和血管醫學(xué)協(xié)會(huì )發(fā)布糖尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在JournalofVascularSurgery雜志。

　　本文對「外周動(dòng)脈疾?。≒AD）和糖尿病足（DFU）」部分的內容進(jìn)行總結。

　　建議1.1：年齡≥50歲的糖尿病患者，建議其行踝臂指數（ABI）測量。

　　建議1.2：有DFU病史、異常血管檢查結果史、外周血管疾病介入治療史、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈、腦、腎）的糖尿病患者，建議每年對下肢和足部血管進(jìn)行一次檢查，包括ABI和足趾壓。

　　建議2：DFU患者采用ABI、踝和足動(dòng)脈多普勒波形檢測、足趾收縮壓或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）等每年評估一次足部血流灌注情況。

　　糖尿病足是一種常見(jiàn)的、高代價(jià)的、復雜的糖尿病并發(fā)癥，約四分之一的糖尿病患者會(huì )出現足部潰瘍。該病對患者的生活質(zhì)量影響極大，同時(shí)會(huì )增加患者的死亡率及截肢風(fēng)險，多達85%的截肢患者患DFU。

　　DFU的發(fā)生涉及多種因素，通常分為神經(jīng)性、缺血性、神經(jīng)缺血性。有數據明確表明，在過(guò)去的20年里，DFU的病理生理機制已發(fā)生改變，缺血性和神經(jīng)缺血性潰瘍的比例增高。

　　目前估計，至少65%的DFU患者存在缺血情況，幾乎是1990年數據的一倍。這一病理生理機制的改變對患者的護理和預后均有重要影響，因為缺血性潰瘍復發(fā)率高，截肢風(fēng)險翻倍，與神經(jīng)性潰瘍相比，患者預后不好，生活自理能力和獨立行走能力均較差。

　　糖尿病和外周動(dòng)脈疾?。≒AD）之間的關(guān)系非常復雜。糖尿病是PAD的一個(gè)主要危險因素，根據定義，糖尿病總體人群中，PAD的發(fā)病率在10%到40%之間。糖尿病合并PAD非常兇險，比多惡性腫瘤的5年死亡率還要高，接近于50%，進(jìn)一步，糖尿病合并PAD的截肢患者2年內死亡率即達50%。

　　顯而易見(jiàn)，全面診治合并糖尿病的PAD患者至關(guān)重要。此外，在DFU患者中，應注意對PAD進(jìn)行診斷和分級，如果因PAD導致患者潰瘍延遲愈合甚至不愈合，應采用介入或者開(kāi)放手術(shù)方式進(jìn)行治療。DFU合并PAD，診斷標準為踝臂指數(ABI)<0.8，亦會(huì )增加患者的截肢風(fēng)險，且缺血越嚴重，截肢風(fēng)險越高。

　　在過(guò)去的20年，糖尿病患者中PAD的發(fā)病率顯著(zhù)增高。此外，相較于單純神經(jīng)性創(chuàng )傷，缺血性與神經(jīng)缺血性的比例明顯增加。

　　美國糖尿病協(xié)會(huì )建議50歲以上的糖尿病患者均應行踝臂指數(ABI)檢查。糖尿病足患者應通過(guò)踝臂指數(ABI)評估足底血流灌注情況，以及足趾壓或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）。踝臂指數(ABI)<0.8會(huì )增加糖尿病足患者的截肢風(fēng)險。血流灌注減少會(huì )增加截肢風(fēng)險，尤其當ABI<0.4、足趾收縮壓<30mmHg。

　　缺血的臨界值需要確定，以便對減壓和清創(chuàng )治療無(wú)效的糖尿病足患者進(jìn)行及時(shí)的干預。

　　美國血管外科協(xié)會(huì )（SVS）通過(guò)系統回顧指出，通過(guò)一些檢查可反映糖尿病足潰瘍的預后情況，但絕大部分的證據僅指向TcPO2和ABI。兩項檢查均能評估潰瘍愈合和截肢的風(fēng)險，但TcPO2較ABI更能反映預后情況。

　　由于動(dòng)脈硬化，很大一部分糖尿病患者的ABI測量值偏高，此時(shí)，這類(lèi)病人應行足趾動(dòng)脈多普勒波形檢測、足趾收縮壓，這類(lèi)替代血流灌注評估方法或許更適用于糖尿病足患者。缺血頻譜，包括脈沖量記錄、皮膚灌注壓、定量吲哚菁綠血管造影等檢測有助于量化缺血的范圍。

　　建議3：合并PAD的DFU患者，建議通過(guò)外科搭橋或外周血管介入進(jìn)行血運重建。

　　建議3（技術(shù)和實(shí)施意見(jiàn)）

　　1.可根據美國血管外科學(xué)會(huì )（SVS）創(chuàng )傷、缺血、足部感染（WIfI）的分級系統，預測患者是否需要血運重建以及獲益情況。

　　2.需結合臨床判斷、對血流灌注的客觀(guān)評估，以及傷口和感染的程度，選擇適合血運重建的患者。

　　3.對于肢體功能尚可，合并長(cháng)段閉塞性病變且自體血管良好的患者，旁路術(shù)可能更好。

　　4.對于伴有組織壞死的糖尿病患者，人工血管旁路術(shù)的效果較靜脈旁路轉流術(shù)差。

　　5.是否選擇介入治療，取決于缺血的程度、動(dòng)脈疾病的程度、傷口的范圍、有無(wú)感染以及當前技術(shù)。

　　合并PAD的DFU患者首選外周血管介入還是外科搭橋治療尚存在一些爭議。最近一項基于證據的回顧性研究并沒(méi)有得出二者孰優(yōu)孰劣。目前總趨勢傾向于首選外周血管介入治療（EVT），但尚缺乏這方面的臨床隨機對照試驗結果的支持。

　　DFU患者截肢的風(fēng)險與其感染的嚴重程度呈正相關(guān)，而且，在糖尿病和PAD患者中，感染更難以控制。實(shí)際上，Eurodiale研究發(fā)現，PAD合并感染導致糖尿病足潰瘍不能愈合的風(fēng)險增高了三倍。

　　因此，治療這類(lèi)患者的關(guān)鍵在于合適的時(shí)機采用合適的抗生素嚴格控制感染，徹底進(jìn)行清創(chuàng )，一旦感染控制迅速進(jìn)行血管重建。此外，潰瘍感染引流后，如果足部潰瘍對標準的傷口護理沒(méi)有反應，應及時(shí)進(jìn)行血管重建。