美國血管外科協(xié)會(huì )（SVS）聯(lián)合美國足病醫學(xué)協(xié)會(huì )（APMA）和血管醫學(xué)協(xié)會(huì )共同發(fā)布糖尿病足管理指南，該臨床實(shí)踐指南內容發(fā)表于2月份的JournalofVascularSurgery雜志上。

　　隨著(zhù)全球糖尿病患者人數的不斷增加，其帶來(lái)的后果也日益加劇，世界衛生組織估計糖尿病將成為2030年第7大主要死亡原因。帶來(lái)的后果是糖尿病成為肢體喪失的主要原因之一，每年超過(guò)100萬(wàn)人因糖尿病而截肢。

　　將近80%因糖尿病下肢截肢患者之前發(fā)生過(guò)足部潰瘍，糖尿病足潰瘍（DFUs）通常發(fā)生于病程較長(cháng)的患者，危險因素包括神經(jīng)病變、周?chē)鷦?dòng)脈疾?。≒AD）、足部畸形、踝關(guān)節活動(dòng)受限、足底壓力增加、輕微創(chuàng )傷、潰瘍史或截肢、視力障礙。一旦發(fā)生潰瘍，感染和PAD是導致截肢的主要因素。

　　指南針對糖尿病足管理的5個(gè)方面重要內容進(jìn)行了系統的闡述和具體建議。

　　預防糖尿病足潰瘍

　　1.糖尿病患者應每年接受醫生（醫師、骨科醫生、足病專(zhuān)科醫生）或經(jīng)過(guò)足部護理培訓的高級專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行足部檢查。（1C）

　　2.足部檢查包括使用Semmes-Weinstein單絲檢測判斷患者周?chē)窠?jīng)病變。（1B）

　　3.對患者及其家人對于預防性足部護理進(jìn)行教育。（1C）

　　4.對于中等風(fēng)險的糖尿病患者不建議常規使用特殊治療鞋。（2C級）對高危糖尿病患者包括有明顯神經(jīng)病變、足部畸形或既往已行截肢的患者，建議使用特制的治療鞋。（1B級）

　　5.嚴格血糖控制（HbA1c<7%同時(shí)低血糖風(fēng)險降至最?。┮越档吞悄虿∽銤儯―FUs）和感染的發(fā)生，進(jìn)而減少截肢的風(fēng)險。（2B）

　　6.不建議行預防性動(dòng)脈血運重建術(shù)預防DFU。（1C）

　　糖尿病足潰瘍減壓治療

　　1.建議足底DFU患者使用全接觸石膏支具（TCC）或不可拆卸踝關(guān)節固定行走靴減壓治療。（1B）

　　2.對于需頻繁更換著(zhù)裝的DFU患者，建議使用可拆卸行走石膏托代替TCC或不可拆卸踝關(guān)節固定行走靴以減輕足部壓力。（2C）不建議使用術(shù)后鞋或標準/常規鞋類(lèi)進(jìn)行足底減壓。（2C）

　　3.對于非足底創(chuàng )傷患者，建議使用任何方式減輕局部潰瘍壓力，如外科涼鞋或足跟減壓鞋。（1C）

　　4.對于DFU已痊愈的高?；颊撸òㄓ蠨FU史、足部分截肢或夏科氏足的患者），建議使用特制的治療鞋及內置減壓鞋墊預防足部潰瘍復發(fā)和新發(fā)。（1C）

　　糖尿病足骨髓炎（DFO）的診斷

　　1.有開(kāi)放性傷口的糖尿病足感染（DFI）患者，建議行骨探針檢查（PTB）以幫助診斷。（2C）

　　2.所有新發(fā)DFI的患者，建議受累骨骼行連續放射平片檢查，以確定是否有骨異常（畸形、破壞以及軟組織積氣和不透X線(xiàn)的異物（2C）。

　　3.對于需要進(jìn)一步（如敏感性或特異性更高）影像學(xué)檢查的患者，尤其是懷疑軟組織膿腫或骨髓炎診斷不確定時(shí)，建議行磁共振成像檢查（MRI），平片檢查無(wú)用并且PTB檢查不能確診時(shí)，MRI是診斷骨髓炎的一個(gè)有價(jià)值的工具。（1B）

　　4.患者疑似DFO但MRI禁忌或無(wú)法使用時(shí)，建議行白細胞或抗粒細胞抗體檢查，若結合骨掃描則更佳。（2B）

　　5.對于DFO高風(fēng)險的患者，建議綜合骨組織培養和組織學(xué)檢查結果以明確診斷，（1C）骨髓炎進(jìn)行清創(chuàng )術(shù)時(shí)，建議將組織樣品送檢，進(jìn)行培養和組織學(xué)檢查。（1C）

　　6.未接受骨清創(chuàng )術(shù)的患者，在診斷不明確、培養結果證據不充分或者經(jīng)驗性治療失敗時(shí)，建議臨床醫生進(jìn)行診斷學(xué)骨組織活檢。（2C）

　　DFUs的創(chuàng )面治療

　　1.建議以1周-4周的時(shí)間間隔對患者進(jìn)行頻繁評估，檢查患者糖尿病足傷口以了解傷口面積減小和傷口愈合情況。（1C）

　　(1)建議對所有的糖尿病足創(chuàng )面治療起始進(jìn)行感染評估、所有已感染的糖尿病潰瘍治療起始進(jìn)行外科器械清創(chuàng )術(shù)，已形成膿腫、氣性壞疽或壞死性筋膜炎的足部感染盡早進(jìn)行外科干預。（1B）

　　(2)建議對DFIs的處理應遵循美國傳染病學(xué)會(huì )（IDSA）最新發(fā)布的指南。（未定）

　　2.建議使用敷料以保持傷口基底部濕潤，控制傷口滲出同時(shí)避免傷口周?chē)Ｆつw浸漬。（1B）

　　3.以1周-4周時(shí)間間隔對所有壞死組織及周?chē)鷤M織進(jìn)行清創(chuàng )處理。（1B）

　　4.考慮到目前各種清創(chuàng )術(shù)的優(yōu)劣缺乏證據，建議初始行外科器械清創(chuàng )術(shù)，后續清創(chuàng )術(shù)根據患者的臨床情況、醫療專(zhuān)家和物資供應的獲取、患者的耐受性和偏好以及成本效益進(jìn)行選擇。（2C）

　　5.傷口標準化治療4周后DFUs仍無(wú)改善者（傷口面積減少<50%），建議行輔助治療，包括負壓治療、生物制劑（血小板衍生生長(cháng)因子[PDGF]、活性細胞療法、細胞外基質(zhì)制劑、羊膜產(chǎn)品）和高壓氧治療。輔助治療是基于臨床研究結果、治療可行性以及成本效益基礎上，對于治療選擇順序沒(méi)有推薦。建議在傷口輔助治療之前對傷口血管狀態(tài)、感染控制和減壓情況重新進(jìn)行評估以確保治療最優(yōu)化。（1B）

　　6.使用標準或者高級創(chuàng )面敷料治療4-8周后傷口無(wú)預期愈合進(jìn)展者，建議使用負壓傷口治療慢性糖尿病足創(chuàng )面。（2B）

　　7.對于標準治療無(wú)效的頑固性DFUs，建議考慮使用PDGF（貝卡普勒明）治療。（2B）

　　8.對于標準治療無(wú)效的頑固性DFUs，建議考慮使用雙層角質(zhì)形成細胞/成纖維細胞結構或成纖維細胞基質(zhì)等活體細胞治療方法。（2B）

　　9.對于標準治療無(wú)效的頑固性DFUs，建議考慮使用細胞外基質(zhì)產(chǎn)品，如采用無(wú)細胞的人體真皮組織或豬小腸黏膜下組織作為輔助治療。（2C）

　　10.對于血流灌注充分的DFU患者4-6周保守治療失敗后，建議行高壓氧治療。（2B）

　　外周動(dòng)脈疾?。≒AD）和DFU

　　1.1糖尿病患者年齡達到50歲時(shí)，建議行踝臂指數（ABI）檢測。（2C）

　　1.2既往存在DFU病史、血管檢查異常、因外周血管疾病行介入治療或已知有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、腦血管疾病或腎臟血管疾?。┑奶悄虿』颊?，建議每年對下肢和足部血管進(jìn)行檢查，包括ABI和足趾血壓。（2C）

　　2.建議DFU患者通過(guò)ABI、踝和足部多普勒動(dòng)脈波形和/或足趾收縮壓檢測或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）每年對足部血流灌注情況進(jìn)行評估。（1B）

　　3.伴有PAD的DFU患者，建議可通過(guò)搭橋手術(shù)或血管介入治療使血管重建。（1B）