今年5月，美國食品藥品管理局（FDA）警告稱(chēng)，用于治療2型糖尿病的鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑可能導致酮癥酸中毒。下面我們來(lái)看看來(lái)自瑞士巴塞爾大學(xué)的Peters教授對此警告的理解。

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發(fā)生率較低，因此，人們往往容易忽視。但急診科醫生以及其他醫務(wù)人員應該知道，無(wú)論是1型還是2型糖尿病患者若出現陰離子間隙代謝性酸中毒往往伴有酮癥酸中毒。DKA一旦被確診，治療比較簡(jiǎn)單，即靜脈注射胰島素和葡萄糖。

　　然而，許多酮癥酸中毒的患者血糖水平往往正常，這也容易誤導醫生認為可能是其它原因引起而未考慮是酮癥酸中毒。因此，關(guān)鍵是人們要意識到這一點(diǎn)，這樣才能及時(shí)處理。

　　SGLT2抑制劑是治療2型糖尿病重要的藥物，應繼續被使用，但需要警惕這類(lèi)藥物能夠增加酮癥酸中毒的風(fēng)險。盡管1型糖尿病并不在SGLT2抑制劑使用的標識范圍內，有些時(shí)候臨床上也用于1型糖尿病患者。

　　在使用SGLT2抑制劑出現酮癥酸中毒的一些案例中，大多數情況下為1型糖尿病患者，少數為2型糖尿病。下面這兩種情況能夠加深我們對糖尿病患者使用SGLT2抑制劑誘導DKA的理解。

　　1型糖尿病患者中SGLT2抑制劑與DKA

　　1型糖尿病在某種程度上比較簡(jiǎn)單，經(jīng)典案例一般出現在1型糖尿病病程5-10年的患者中，盡管他們知道有發(fā)生DKA的風(fēng)險，但從未發(fā)生過(guò)DKA?；颊哒J為出現DKA時(shí)血糖應升高，直到出現脫水、多尿、煩渴以及DKA的典型臨床表現腹痛和頭痛時(shí)，患者才被發(fā)現是DKA并對癥處理。

　　然而，患者若使用SGLT2抑制劑，發(fā)生支氣管炎或上呼吸道感染或者由于鍛煉加強而進(jìn)食相對過(guò)少時(shí)，出現了頭痛、惡心，嘔吐，于急診科就診，這時(shí)患者常常因為血糖水平相對正常，導致醫生忽略了患者可能存在DKA，因此也未按酮癥酸中毒處理。

　　患者由于DKA引起頭痛、惡心和嘔吐，但急救中心僅給予患者麻醉藥止痛或止吐藥止吐。隨后，患者因Kussmaul呼吸導致呼吸短促，很快又返回急診室。直到患者檢查尿酮體后才知道是酮癥酸中毒。

　　因此，應該清楚認識到1型糖尿病患者在使用SGLT2抑制劑時(shí)，血糖正常情況下也會(huì )出現酮癥酸中毒。如有些患者血糖為110mg/dL或125mg/dL也可能存在酮癥酸中毒。所以應該指導患者檢測尿或血液中的酮體水平，如果酮體陽(yáng)性則給予相應的治療。

　　2型糖尿病患者中SGLT2抑制劑和DKA

　　在2型糖尿病患者中，這似乎令人費解。因為我們知道，2型糖尿病患者不常出現酮癥酸中毒。下面這位39歲的重度肥胖患者是一例比較極端的例子。

　　患者有9年2型糖尿病病史，抗GAD抗體陰性，且有一定量的C肽水平?；颊咝行錉钗盖谐g(shù)，手術(shù)進(jìn)展順利?；颊咝g(shù)后回到家中大概一兩天繼續服用SGLT2抑制劑。而大約3天后，他因呼吸急促到當地急診科就診?；颊叱霈F呼吸急促是由于酸中毒，隨后被診斷為高陰離子間隙代謝性酸中毒。

　　當地社區醫生認為出現了術(shù)后并發(fā)癥，將患者送到至醫院進(jìn)行評估。但發(fā)現，患者實(shí)際上沒(méi)有手術(shù)吻合口瘺，酸中毒也沒(méi)有明確的誘因。給予靜脈碳酸氫鈉注射后，情況似乎變得更糟。但醫生知道血糖正常時(shí)也會(huì )出現DKA，于是檢測了患者的血酮體水平并發(fā)現升高。隨后即給予靜脈注射胰島素和葡萄糖，酮癥酸中毒情況有所緩解。

　　此案例有趣的是，這位患者并沒(méi)有像1型糖尿病患者那樣在血糖正常時(shí)很快地發(fā)生DKA，而是經(jīng)過(guò)了幾天的時(shí)間緩慢出現的。實(shí)際上患者的病情改善也花費了幾天的時(shí)間。

　　言簡(jiǎn)意賅

　　最后，Peters教授強調，所有這些的關(guān)鍵是人們需要認識到，患者血糖水平正常時(shí)，也能夠出現酮癥酸中毒并且可能與SGLT2抑制劑有關(guān)。

　　血糖正常往往容易誤導診斷，所以我們要充分認識到這一風(fēng)險。盡管SGLT2抑制劑是治療2型糖尿病療效很好的一種藥物，我們仍需要安全謹慎地使用這類(lèi)藥物。

　　另外，在充足的臨床試驗數據解釋為什么1型糖尿病使用SGLT2抑制劑能夠誘導酮癥酸中毒之前，需要明確1型糖尿病患者并不在SGLT2抑制劑的使用范圍內。