高血糖高滲狀態(tài)（HHS）是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，需要臨床醫師格外注意。本文總結了英國糖尿病協(xié)會(huì )近期發(fā)表在DiabeticMedicine雜志上的一篇HHS指南，希望能為臨床醫生們提供幫助。

　　定義

　　HHS目前尚無(wú)明確定義，其特征與酮癥酸中毒（DKA）不同。英國HHS指南認為，HHS主要特征如下：

　　1.高滲性，通常≥320mOsmol/kg

　　2.高血糖（BG），通常≥30mmol/L

　　3.嚴重脫水與身體不適

　　HHS患者多為老年人，但隨著(zhù)糖尿病在年輕群體的流行，HHS逐漸在年輕人甚至兒童人群中開(kāi)始出現。HHS通常無(wú)明顯酮癥，然而，部分患者可能同時(shí)出現嚴重高滲狀態(tài)及酮癥酸中毒（DKA和HHS混合），處理該類(lèi)情況時(shí)則需考慮哪種狀態(tài)占主導。

　　評估

　　高滲性狀態(tài)會(huì )產(chǎn)生滲透性利尿，處理時(shí)需要依據不同患者的電解質(zhì)水平鑒別脫水及胞外水量丟失狀態(tài)。

　　脫水可引起大腦急性認知功能障礙，但并不具有特異性；同時(shí)血尿素的升高可出現眼窩凹陷、舌縱向裂紋、極度疲乏等癥狀。而嚴重低血容量癥可出現心動(dòng)過(guò)速（脈搏＞100bpm）和/或血壓下降（收縮壓＜100mmHg）。

　　然而，典型HHS患者通常不出現脫水表現，因為高滲會(huì )使水份從細胞內移向細胞外，從而保持血管內容量。有研究者認為，滲透壓＞330mOsmol/kg容易出現精神表現的異常，因此需要通過(guò)患者的詳細病史、體格檢查及用藥史評估。

　　目標

　　英國HHS指南認為，HHS治療的主要目標是：恢復正常滲透壓；補充丟失的液體、電解質(zhì)及治療BG。其他目標包括預防動(dòng)靜脈血栓形成及其它潛在并發(fā)癥，如：腦水腫、腦橋中央髓鞘溶解癥及足部潰瘍的發(fā)生。

　　監測

　　通過(guò)血氣分析獲取PH值、電解質(zhì)和葡萄糖等指標。此外，還需要檢測血清乳酸及血清酮。這是因為，前者能預測與敗血癥相關(guān)的1型糖尿病酸中毒，而后者（3β羥基丁酸＜1mmol/L）能除外嚴重酮血癥。

　　治療

　　HHS的治療較復雜，易引起多種并發(fā)癥，因此需要嚴密的監測。英國糖尿病協(xié)會(huì )（JBDS）認為，當患者出現下列情況之一時(shí)，需要進(jìn)入重癥護理，并由臨床醫生進(jìn)行中央靜脈插管。

　　1.滲透壓＞350mOsmol/kg

　　2.血鈉＞160mmol/L

　　3.靜脈/動(dòng)脈PH＜7.1

　　4.入院時(shí)，低鉀血癥（＜3.5mmol/L），或高血鉀（＞6mmol/L）

　　5.格拉斯哥昏迷評分＜12或異常警報、噪音、疼痛、反應遲鈍等

　　6.氧飽和度＜92%（假設基線(xiàn)呼吸功能正常）

　　7.收縮壓＜90mmHg

　　8.脈搏＞100或＜60bpm

　　9.尿排出量＜0.5ml/kg/h

　　10.血肌酐＞200umol/L

　　11.低體溫

　　12.大血管事件如心肌梗死或中風(fēng)

　　13.其他嚴重并發(fā)癥

　　治療初期的目的是擴張血容量和恢復周?chē)鞴嘧?，但液體替代治療的速度和類(lèi)型仍存在爭議?？瓶颂m回顧性研究中推薦使用晶體而非膠體。有研究認為，DKA患者使用乳酸林格氏液的治療效果并不優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液。故該指南推薦使用0.9%氯化鈉溶液來(lái)恢復流體體積，重建循環(huán)容量。

　　此外，現有指南鼓勵快速替換可能導致血糖急劇下降的起始液，雖然可通過(guò)調整胰島素用量來(lái)保證安全，但血糖的快速下降仍是不可取的。

　　單獨的流體替代治療能降低血糖和滲透壓，使水分移向胞內，這會(huì )導致血鈉濃度升高。血糖每降低5.5mmol/L能升高血鈉約2.4mmol/L，如血鈉增幅明顯超過(guò)上述數值，則提示液體替代治療不足，但這并不意味著(zhù)要進(jìn)行低滲治療，僅當血鈉上升不伴隨滲透壓下降時(shí)需引起重視。

　　指南推薦，要避免血糖急劇下降，降低的安全速率應該為每小時(shí)4-6mmol，24小時(shí)血糖下降率不應超過(guò)10mmol/L。具體方法：前12小時(shí)補充約50%液體流失，隨后的12小時(shí)補充余下部分，但同時(shí)需綜合患者病情嚴重程度、腎功能損害程度和心衰等并發(fā)癥來(lái)調整補充速率。一般血糖處于10-15mmol/L較為合理。

　　當發(fā)生嚴重酮血癥（3β-羥丁酸＞1mmol/L）時(shí)，意味著(zhù)有低胰島素血癥，需要立即治療。多數HHS患者屬于胰島素高敏狀態(tài)，單獨使用0.9%氯化鈉液體進(jìn)行替代治療會(huì )降低血糖，容易導致滲透壓急劇下降。而液體替代治療前使用胰島素，會(huì )促使細胞外液移向胞內，加速血容量下降，最終可能導致心血管衰竭。

　　指南推薦，胰島素劑量為每小時(shí)靜脈輸注0.05個(gè)單位/kg。一旦液體復蘇后則需重新評估腎功能和下一步的液體攝入量。此時(shí)的胰島素輸注速度可提高為每小時(shí)1個(gè)單位。

　　與DKA相比，HHS患者常出現電解質(zhì)紊亂并伴發(fā)腎功能衰竭，但酸中毒少見(jiàn)。

　　并發(fā)癥的治療及處理

　　對急性起病患者來(lái)說(shuō)，感染的證據應該來(lái)自于臨床表現和實(shí)驗室檢查，檢測C反應蛋白可能有幫助。只有當臨床出現感染癥狀，而影像學(xué)或實(shí)驗室檢查支持時(shí)，才能給予抗感染治療。

　　HHS患者通常容易引起動(dòng)脈或靜脈血栓。有研究表明，高滲性糖尿病患者發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險升高，與急性腎衰、敗血癥或結締組織病風(fēng)險相似。此外，其靜脈血栓風(fēng)險明顯高于DKA。而高鈉血癥與抗利尿激素濃度升高也能促進(jìn)血栓形成。

　　該指南建議，除肝素禁忌者外，所有HHS患者均應預防性服用低分子量肝素。若考慮可疑栓塞或急性冠脈綜合癥時(shí)可使用正常劑量肝素。對高?；颊?，可適當延長(cháng)預防抗凝治療。

　　HHS患者易發(fā)生壓力性潰瘍，需評估足部狀況，而足部護理適用于神經(jīng)病變、周?chē)芗膊』蛳轮蔚?。指南建議每天進(jìn)行足部重新評估。

　　恢復期治療

　　與DKA不同的是，HHS患者的電解質(zhì)與滲透壓異常在24h內難以恢復，且過(guò)快糾正是有害的。而恢復期主要根據患者先前功能水平與HHS潛在狀態(tài)決定。早期動(dòng)員是必要的，還需良好的營(yíng)養、多種維生素和磷酸鹽等。

　　當患者開(kāi)始進(jìn)食和飲水后，可繼續輸注液體，以防攝入不足。這時(shí)，多數患者需調整為皮下注射胰島素。在穩定期后，胰島素可更換為口服降糖藥。

　　因此，不同于DKA，HHS需要用個(gè)體化治療方案，并需開(kāi)展糖尿病教育，以減少復發(fā)風(fēng)險和預防長(cháng)期并發(fā)癥的發(fā)生。