2008年中國糖尿病流行病學(xué)調查顯示，中國20歲以上人群2型糖尿病患病率為9.7％。2010年調查的全國成年人糖尿病患病率為11.6％。2013年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第六版“糖尿病地圖”公布，中國糖尿病的患病人數為9840萬(wàn)，居全球首位，而全球成年人糖尿病患病率為8.3％。

　　心血管疾病與糖尿病關(guān)系密切。2006年的“中國心臟調查”發(fā)現，慢性穩定型心絞痛和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的住院患者中，約80％存在不同程度的糖代謝異常，其中糖尿病占52.9％，糖尿病前期占26.4％。

　　中國醫院門(mén)診高血壓患者中，糖尿病患病率為24.3％。中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )慢性并發(fā)癥調查組報告1991-2000年部分三甲醫院住院的2型糖尿病患者合并高血壓者占34.2％，合并其他心血管疾病占17.1％。

　　薈萃分析表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）在5％以上的患者，HbA1c每增加1％，心血管事件風(fēng)險增加21％。

　　血糖控制情況影響心血管疾?。–VD）患者預后。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，早期嚴格血糖控制對降低大血管并發(fā)癥非常重要；但目前還沒(méi)有足夠的臨床研究證明，更加嚴格的血糖控制（如糖化血紅蛋白<6.5％）可使所有CVD合并糖尿病患者有更進(jìn)一步的心血管獲益。

　　對隨機對照研究如VADT、ACCORD、ADVANCE進(jìn)行的薈萃分析，也未發(fā)現口服降糖藥強化治療可降低心血管事件風(fēng)險。同時(shí)，強化血糖控制會(huì )增加低血糖事件發(fā)生率，低血糖可誘發(fā)合并CVD的糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及腦卒中等。

　　因此，重視低血糖的危害、預防，對心血管疾病合并糖尿病患者尤為重要。

　　為進(jìn)一步提高我國心血管專(zhuān)科醫師對心血管疾病合并糖尿病患者的綜合防治能力與水平，讓工作在一線(xiàn)的臨床醫師能夠充分了解心血管疾病患者的糖尿病篩查流程和診斷標準、常用口服降糖藥物選擇以及血糖控制目標值，中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )組織心內科、內分泌科以及腎內科等領(lǐng)域專(zhuān)家，共同制訂此共識。

　　1心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標準

　　1.1篩查對象

　　成年人具有下列任何一個(gè)及以上危險因素，可被定義為糖尿病高危人群，應進(jìn)行糖尿病的篩查：

　?。?）有糖調節受損史（定義見(jiàn)診斷標準）；

　?。?）年齡≥40歲；

　?。?）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或向心性肥胖

　?。行匝鼑?ge;90cm，女性腰圍≥85cm）；

　?。?）2型糖尿病患者的一級親屬；

　?。?）高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；

　?。?）血脂異?！哺呙芏戎鞍啄懝檀?le;0.91mmol/L（35mg/dl）或甘油三酯≥2.26mmol/L（200mg/dl）〕，或正在接受調脂治療；

　?。?）動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；

　?。?）其他：靜坐生活方式；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿病史；

　　有一過(guò)性類(lèi)固醇誘導性糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者；嚴重精神病和/或長(cháng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

　　1.2篩查方法

　　1.2.1空腹靜脈血漿血糖（FPG）

　　FPG是評價(jià)糖代謝狀態(tài)和血糖控制水平最常用的指標，要求受試者至少空腹8小時(shí)后，在次日上午取血。僅通過(guò)FPG篩查糖尿病的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易行，但存在漏診的可能性。如不能確診，且病情允許時(shí)可行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。

　　1.2.2口服葡萄糖耐量試驗

　　如果FPG無(wú)法確診糖尿病，推薦采用OGTT進(jìn)行糖尿病篩查：依據FPG和負荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）水平進(jìn)行診斷。

　　OGTT試驗方法：

　?。?）空腹（至少8小時(shí)），在次日上午檢查前，配制口服葡萄糖溶液（無(wú)水葡萄糖粉75g，或國內常用的含1分子結晶水的葡萄糖粉82.5g，溶于300ml水內）備用；

　?。?）第一次抽血應在服糖前，前臂采血標本測定血糖。抽血時(shí)間最好是上午7:00-9:00，為第二次抽血預留充足時(shí)間。隨后，應在5分鐘內順利喝完備好的口服葡萄糖溶液。第二次抽血應在服糖后2小時(shí)整，前臂采血標本測定血糖（從服糖第一口開(kāi)始計時(shí)，到2小時(shí)整，為葡萄糖負荷后2小時(shí)血糖）。

　　注意事項：

　?。?）試驗過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動(dòng)，安靜休息，但也無(wú)須絕對臥床；

　?。?）血標本采集后應盡早送檢；

　?。?）試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g；

　?。?）試驗前3~7天停用可能影響血糖水平的藥物，如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等。

　　1.2.3糖化血紅蛋白（HbA1c）

　　HbA1c測定值可以反映近3個(gè)月內平均血糖水平，結果穩定、可靠、變異性小。不受進(jìn)食時(shí)間、應激狀態(tài)及短期生活方式改變的影響，是糖尿病監測和療效評估的重要指標。糖尿病患者應每3~6個(gè)月監測一次。

　　2009年國際專(zhuān)家委員會(huì )和2010年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）指南均提出，將HbA1c作為糖尿病的診斷標準之一，診斷糖尿病的切點(diǎn)為??6.5％[16-17]，糖尿病高危狀態(tài)的切點(diǎn)介于5.7％～6.4％。目前美國和歐洲已認可HbA1c在糖尿病診斷和監測中的作用。

　　由于HbA1c檢測在我國尚未實(shí)現全國標準化，并且部分醫院HbA1c的檢測方法未通過(guò)NGSP標準體系的認證，故HbA1c目前在我國主要用于血糖監測。世界衛生組織（ＷＨＯ）的意見(jiàn)是，如果HbA1c檢測方法通過(guò)NGSP認證，可將HbA1c作為糖尿病的診斷指標之一，以6.5％做為糖尿病的診斷切點(diǎn)。

　　考慮到我國目前存在的上述實(shí)際狀況，以及中國人群中HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)需要進(jìn)一步的研究，《中國糖尿病防治指南》尚未推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。

　　1.3糖尿病和糖代謝異常的診斷標準

　　糖尿?。喝粲写x紊亂癥狀（包括多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降），一次FPG≥7.0mmol/L或2hPPG≥11.1mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。無(wú)糖尿病癥狀者，需兩次血糖值達到上述診斷標準（表1）。

　　糖尿病前期：空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）統稱(chēng)為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）。若FPG6.1～<7.0mmol/L，2hPPG<7.8mmol/L診斷為IFG；FPG<7.0mmol/L，2hPPG7.8～<11.1mmol/L診斷為IG。

　　2心血管疾病合并糖尿病患者口服降糖藥物選擇

　　2.1常用口服降糖藥物

　　表2總結了各種口服降糖藥物的作用機理、使用方法、療效、安全性、注意事項等主要信息。

　　2.1.1雙胍類(lèi)：

　　常用藥物為二甲雙胍，起始劑量500mg/d，隨餐服用，逐漸加量，最大劑量2000mg/d。主要通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善肝臟、肌肉胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍可以使HbA1c下降1％～2％，并可減輕體重。

　　單獨使用二甲雙胍極少發(fā)生低血糖。常見(jiàn)的副作用為胃腸道反應，絕大多數患者均能耐受；嚴重的副作用是乳酸性酸中毒。因此，禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>1.5mg/dl(132.6μmol/l)，女性>1.4mg/dl(123.8μmol/l)；或腎小球濾過(guò)率<45ml/min/1.73m2]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。

　　2.1.2胰島素促分泌劑

　　2.1.2.1磺脲類(lèi):

　　常用藥物有格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮及格列美脲。多從小劑量開(kāi)始應用，而后根據血糖監測結果進(jìn)行劑量調整。主要通過(guò)刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖?；请孱?lèi)藥物可以使HbA1c降低1％～2％。

　　磺脲類(lèi)藥物如果使用不當可以導致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者?；请孱?lèi)會(huì )增加體重。輕度、中度腎功能不全的患者，宜選擇格列喹酮。

　　2.1.2.2格列奈類(lèi)：常用藥物有瑞格列奈和那格列奈。多從小劑量開(kāi)始應用，而后根據血糖監測結果進(jìn)行劑量調整。主要通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c0.3％～1.5％。常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但與磺脲類(lèi)藥物相比，兩者的發(fā)生頻率較低、程度較輕。

　　2.1.2.3α-糖苷酶抑制劑：

　　常用藥物有阿卡波糖和伏格列波糖，多從小劑量開(kāi)始應用，而后根據血糖監測結果進(jìn)行劑量調整。通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的消化和吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的患者。

　　α-糖苷酶抑制劑可使HbA1c下降0.5％～0.8％，不增加體重。單獨使用時(shí)不導致低血糖，但與胰島素促泌劑或胰島素合用時(shí)需要注意低血糖的防治，糾正低血糖只能使用葡萄糖制劑。常見(jiàn)不良反應為胃腸道反應，如有疝氣或曾行胃腸道外科手術(shù)應禁用。

　　2.1.2.4噻唑烷二酮類(lèi)：

　　常用藥物有羅格列酮和吡格列酮。每日早餐前1次服用。主要通過(guò)改善外周組織胰島素抵抗而降低血糖。噻唑烷二酮類(lèi)藥物可以使HbA1c下降1％～1.5％。

　　噻唑烷二酮類(lèi)藥物單獨使用時(shí)不導致低血糖。但體重增加和水腫是其常見(jiàn)副作用。臨床研究發(fā)現噻唑烷二酮類(lèi)藥物與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)。

　　有心力衰竭（NYHA心功能II級以上）的患者、活動(dòng)性肝病或轉氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者，以及有嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者，應禁用本類(lèi)藥物。

　　2.1.2.5二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：

　　目前我國上市的藥物有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。多每日一次服用，通過(guò)抑制DPP-4而減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）在體內的失活，增加內源性GLP-1水平。

　　GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。臨床試驗顯示，DPP-4抑制劑可降低HbA1c0.5％~1.0％。DPP-4抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，不增加體重。

　　表2常用口服降糖藥物的特點(diǎn)

　　2.2口服降糖藥物用藥原則

　　2.2.1一線(xiàn)藥物治療

　　許多國家和國際組織制定的糖尿病指南推薦：若無(wú)禁忌且能耐受，二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎用藥。UKPDS還顯示二甲雙胍可減少超重或肥胖2型糖尿病患者的心血管事件和死亡[11]。若存在禁忌或不能耐受，可考慮應用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。

　　如果HbA1c≥10.0％～12.0％，或血糖>16.7~19.4mmol/L，需應用胰島素治療。

　　2.2.2聯(lián)合用藥

　　若起始HbA1c≥9％，單藥治療很難使血糖達標，需聯(lián)合口服降糖藥物治療；若生活方式干預聯(lián)合一線(xiàn)口服降糖藥物單藥治療3個(gè)月不能使血糖達標，需考慮聯(lián)合用藥。

　　根據患者的情況選擇聯(lián)合用藥方案，如胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或DＰP-4抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物。

　　餐后血糖升高為主者，可優(yōu)先選用格列奈類(lèi)降糖藥、α-糖苷酶抑制劑或DＰP-4抑制劑。

　　若兩種口服降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月不能使患者血糖達標，可考慮聯(lián)合第三種口服降糖藥物，或者聯(lián)合胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑治療。

　　3心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目標

　　隨機對照臨床試驗已證實(shí)，嚴格的血糖控制可降低糖尿病的微血管并發(fā)癥，但對大血管并發(fā)癥的直接獲益存在不同觀(guān)點(diǎn)，有待進(jìn)一步證實(shí)。早期臨床研究如UKPDS報道，嚴格血糖控制可明顯降低微血管并發(fā)癥，心肌梗死風(fēng)險降低16％(P=0.052)；在延長(cháng)觀(guān)察階段，心肌梗死和全因性死亡的風(fēng)險減少13％。

　　近年，對于2型糖尿病患者的口服降糖藥物強化血糖控制的隨機對照研究，如VADT、ACCORD、ADVANCE，均未發(fā)現口服降糖藥物強化降糖治療可降低心血管事件風(fēng)險，但對VADT、ACCORD和ADVANCE的心血管終點(diǎn)事件的綜合薈萃分析后，HbA1c每下降1％，非致命性心梗相對風(fēng)險降低15％，但未降低卒中或全因死亡風(fēng)險。

　　UKPDS研究中患者糖尿病史較短，血糖控制尤其是早期控制更為重要；而VADT、ACCORD和ADVANCE研究中患者病史相對較長(cháng)。所以對于糖尿病病程較短，無(wú)并發(fā)癥的患者，強化血糖控制可帶來(lái)更多的血管并發(fā)癥獲益；而對于病史較長(cháng)，合并癥較多的患者，強化血糖控制并不能帶來(lái)更多的心血管獲益。

　　糖尿病治療的目的要兼顧心血管獲益和用藥安全，合并CVD的糖尿病患者，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中等，因而對于這類(lèi)人群應盡量在避免低血糖的情況下使血糖控制達標。

　　綜合循證醫學(xué)研究結果，并充分平衡風(fēng)險和血管獲益，結合患者的年齡、糖尿病病程以及CVD病史等，將血糖控制目標個(gè)體化。

　　糖尿病患者的血糖控制可根據自我血糖監測（SMBG）的結果和HbA1c水平綜合判斷。在治療之初或血糖未達標時(shí)，應每3個(gè)月進(jìn)行一次HbA1c的測定，血糖控制達標者至少每半年進(jìn)行一次HbA1c的測定。

　?。?）已證實(shí)HbA1c<7.0％可減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥，故推薦血糖控制目標：HbA1c<7.0％，FPG<7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（2hPG）<10mmol/L。

　?。?）糖尿病病史較短、預期壽命較長(cháng)、沒(méi)有并發(fā)癥的患者，在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至6.5％以下。

　?。?）有嚴重低血糖病史，或預期壽命較短，或有顯著(zhù)微血管或大血管并發(fā)癥的患者，可放寬血糖目標值：HbA1c<7.5％-8.0％。

　?。?）慢性疾病終末期（如心功能NYHAⅢ-Ⅳ級、慢性腎功能不全、惡性腫瘤伴轉移、中-重度認知功能障礙等）患者的HbA1c可放寬至<8.5％。

　　4特殊情況說(shuō)明

　　4.1心血管疾病

　　4.1.1急性冠脈綜合征（ACS）

　　若血糖>10.0mmol/Ｌ，可使用以胰島素為基礎的治療方案[19，２5-２6]，使血糖水平控制在7.8~10mmol/L，同時(shí)注意避免低血糖發(fā)生。

　　應激情況下可出現暫時(shí)性血糖升高，對于既往沒(méi)有糖尿病病史(特別是HbA1c在正常范圍者)，不能以此血糖值診斷糖尿病，須在應激消除后復查，必要時(shí)行OGTT明確。

　　4.1.2經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

　　以往接受PCI的患者使用對比劑之前需停用二甲雙胍的建議，缺乏足夠的循證醫學(xué)證據。因此，使用對比劑前可不停用，但需密切監測腎功能，若腎功能惡化，應立即停用二甲雙胍。

　　4.1.3冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）

　　圍手術(shù)期不推薦口服降糖藥，應使用胰島素治療。

　　4.1.4心力衰竭

　　急性心力衰竭伴有缺氧情況，禁用雙胍類(lèi)藥物、噻唑烷二酮類(lèi)藥物。對于慢性心力衰竭患者，需根據腎功能、血氧狀態(tài)以及基礎心功能等情況，選擇應用口服降糖藥物，還應注意監測血清乳酸水平和血氣分析指標。

　　心功能NYHAⅡ~Ⅳ級的患者，應避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物。DPP-4抑制劑在心功能NYHAⅡ-Ⅲ級臨床經(jīng)驗有限，Ⅲ-Ⅳ級無(wú)臨床經(jīng)驗，故心力衰竭時(shí)應慎用或禁用。目前缺乏其他藥物在心力衰竭患者中的用藥證據。

　　4.2腎功能不全

　　心血管疾病和糖尿病患者常合并慢性腎臟?。–KD），而CKD患者應基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征和患者的腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物，并適當調整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險。

　　瑞格列奈、利格列汀在腎功能不全時(shí)無(wú)需調整劑量；二甲雙胍在GFR45-59ml/min/1.73m2時(shí)應減量，GFR<45ml/min/1.73m2禁用；ɑ-糖苷酶抑制劑在GFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用。其他藥物在腎功能不全中的應用詳見(jiàn)圖2。

　　4.3阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）

　　對于OSAHS伴發(fā)2型糖尿病的患者,常用降糖藥物均可選用，但應盡可能使用不增加體重的藥物。由于OSAHS易發(fā)生夜間缺氧,對于低氧血癥嚴重者慎用或禁用雙胍類(lèi)藥物。

　　4.4老年糖尿病患者

　　老年患者降糖目標應個(gè)體化，考慮個(gè)人功能狀態(tài)、共患或伴發(fā)疾病，尤其應考慮是否發(fā)生過(guò)心血管疾病、低血糖、微血管并發(fā)癥等。生活自理的老人，HbA1c為7.0％~7.5％；生活無(wú)法自理者，以8.0％為宜；對于虛弱患者，可放寬至8.5％。

　　老年糖尿病患者病情復雜、發(fā)生并發(fā)癥或合并癥的風(fēng)險高、器官功能逐漸衰退。因此，對于老年糖尿病患者而言，治療方案需更有針對性、更符合個(gè)體情況、更重視安全性。

　　4.5低血糖

　　糖尿病患者血糖水平低于3.9mmol/L(70mg/dl)時(shí)，定義為低血糖。

　　在口服降糖藥物中，胰島素促泌劑均可引起低血糖，其中磺脲類(lèi)藥物尤為常見(jiàn)，格列奈類(lèi)藥物因其藥理作用時(shí)間短，相對較少見(jiàn)。

　　常見(jiàn)原因包括：藥物劑量、劑型或給藥時(shí)間，甚至治療方案需要調整，均可能與低血糖相關(guān)；過(guò)強的身體運動(dòng)使肌肉等外周組織對葡萄糖攝取和利用增加，而消耗血糖；未正常進(jìn)食，或隔夜禁食時(shí)間偏長(cháng)等，導致食物來(lái)源的外源性葡萄糖攝入減少或延遲所致；因腎功能不全等疾病，使體內胰島素或胰島素促泌劑清除能力下降，血中胰島素或胰島素促泌劑濃度過(guò)高，血糖被過(guò)度降低。

　　二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)及DPP-4抑制劑單獨使用時(shí)一般不會(huì )導致低血糖。

　　結語(yǔ)

　　糖尿病與心血管疾病關(guān)系密切，糖尿病是心血管疾病的主要危險因素之一，其主要死亡原因是心血管疾病。血糖管理是心血管疾病綜合防控的重要內容之一。心血管專(zhuān)科醫師應熟練掌握心血管疾病合并糖尿病患者常用口服降糖藥物的應用原則。