糖尿病治療不以降糖為單一目標

　　“糖尿病已經(jīng)進(jìn)入個(gè)體化治療時(shí)代。”阜外心血管病醫院內分泌與心血管疾病診療中心首席專(zhuān)家李光偉教授，在接受科技日報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，對于不同的糖尿病患者，尤其是老年患者、肥胖患者、合并高血脂或高血糖患者，腎功能不全患者，應采取差異化的治療方案，僅僅以單一的降低血糖為目標是無(wú)法滿(mǎn)足患者的個(gè)體化治療需求的。

　　李光偉指出，最新的理念不再以降糖為單一目標，而需綜合考慮肝腎功能、低血糖、體重增加、心血管風(fēng)險、經(jīng)濟成本等多種因素，實(shí)現“全面考量綜合治理”。

　　“對老年和已經(jīng)合并心腦血管疾病的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖比高血糖的危害更加嚴重。”李光偉舉例說(shuō)，低血糖的反復發(fā)生增加了糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險，尤其是心血管風(fēng)險。它最終降低患者的生活質(zhì)量，并導致醫療花費增加。重度低血糖還與死亡率增高相關(guān)。“因此，低血糖風(fēng)險最小化是選擇糖尿病治療藥物時(shí)需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。”

　　更值得關(guān)注的是，包括降糖藥物在內的大部分藥物一般都是通過(guò)肝臟進(jìn)行代謝，經(jīng)過(guò)腎臟清除。因此，目前糖尿病人急切需要既保證療效又不需根據肝腎功能劑量調整的糖尿病治療藥物。目前已經(jīng)上市的新型DPP-4抑制劑歐唐寧（利格列?。┲饕ㄟ^(guò)膽汁和腸道以原型形式代謝，藥物互相作用風(fēng)險小，患者在肝腎損傷任何階段都可安全使用，被認為是目前較為理想的降低糖尿病人低血糖風(fēng)險的治療藥物。

　　李光偉認為，除了必要的藥物治療外，糖尿病的根本出路在于預防，國際上權威的專(zhuān)家都首推生活方式干預，對于大多數發(fā)展中國家，少花錢(qián)甚至不花錢(qián)的生活方式干預是最可行的選擇。“這些干預之所以有效，是因為該項目全面考量了患者特征，了解人群的個(gè)性化差異，并在此基礎上制訂不同的干預方式。”

　　對付糖尿病要“足治”多謀

　　控制空腹血糖，讓整體血糖指數“水落船低”

　　曲伸教授表示，中國人喜食米飯的飲食習慣導致了醣類(lèi)的攝取量較高，造成了許多糖尿病患者認為血糖升高是以餐后血糖升高為主的，因此大部分病患更重視餐后血糖的檢測與控制，而對空腹血糖則關(guān)注較少。其實(shí)這樣的觀(guān)念對于患者的血糖控制存在一定風(fēng)險?？崭寡鞘侨煅堑幕A，餐后血糖依附于空腹血糖?？崭寡侵饕獊?lái)源于肝糖原輸出，而餐后血糖則受多種因素影響，比如飲食、餐時(shí)胰島素分泌、外周抵抗、餐后運動(dòng)等等。因此，控制空腹比控制餐后更簡(jiǎn)單、安全、靈活，也是個(gè)體化治療的基礎。而且，研究也發(fā)現，經(jīng)過(guò)基礎胰島素治療，空腹血糖下降后，大部分患者的餐后血糖也隨之下降，即“水落船低”。由此可見(jiàn)，控制空腹血糖對于控制餐后血糖，乃至整體血糖水平都是至關(guān)重要的。

　　足“治”多謀，“五步曲”治療糖尿病足

　　根據《美國醫學(xué)會(huì )雜志》上的一則研究披露，一項以2010年的一個(gè)具有全國代表性的成年人樣本為基礎的研究指出，中國成年人有近12%患有糖尿病，患病總數在全世界居各國首位。上海市第六人民醫院內分泌代謝科魏麗主任醫師介紹，在六院的患者中約有60%存在合并并發(fā)癥，其中，足部病變占據很大一部分。

　　年近七旬的陳阿婆已經(jīng)患有糖尿病4年之久了，前段時(shí)間左腳開(kāi)始出現病變，左足第一、二、三趾出現發(fā)黑、腫脹、皮膚肌肉破潰的癥狀。陳阿婆一開(kāi)始并沒(méi)有重視，以為只是小傷，過(guò)段時(shí)間就會(huì )好，但兩周過(guò)去了，情況卻越加嚴重，隨即至醫院就診。經(jīng)相關(guān)檢查結果顯示，陳阿婆的餐后2小時(shí)血糖高達22.33mmol/l，超出正常值一倍，被診斷為雙側足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱伴足部潰瘍，伴隨左足肌肉周?chē)窠?jīng)病變、骨質(zhì)疏松足跗骨結構紊亂、雙下肢動(dòng)脈多發(fā)狹窄、左側髂總動(dòng)脈近端狹窄等等，已經(jīng)嚴重到需截肢治療。但陳阿婆堅持保留，不愿接受截肢，于是被轉入內分泌代謝科進(jìn)行治療。

　　以魏麗教授為首的糖尿病診治團隊對陳阿婆進(jìn)行了治療“五步曲”。第一步，先進(jìn)行綜合治療，利用胰島素等藥物強化降糖效果，讓血糖保持在正常的范圍內，并加快傷口愈合。第二步，抗感染治療，防止破潰部位受到細菌、病毒等感染，避免進(jìn)一步惡化。第三步，營(yíng)養神經(jīng)、抗氧化治療，通過(guò)藥物治療病變的神經(jīng)，從源頭上解決血管不通的問(wèn)題。第四步，擴張血管、抗血小板聚集治療，防止血小板聚集形成血栓，造成血管堵塞。第五步，腐爛傷口清創(chuàng )換藥治療，一天2次針對傷口流膿、發(fā)臭處進(jìn)行清洗。此外，團隊營(yíng)養科專(zhuān)家針對陳阿婆的身高、體重及患病情況量身定制了一份糖尿病標準餐，最大程度補充營(yíng)養。經(jīng)過(guò)18天的住院治療，陳阿婆的血糖已經(jīng)恢復良好，足部感染也已經(jīng)被控制在一定范圍內，傷口開(kāi)始愈合，雙側足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復正常，已經(jīng)出院在家休養了。

　　糖尿病應拒絕水果嗎？

　　不少糖尿病患者都認為，一旦患上糖尿病，就不應該吃水果了。對此，上海市第五人民醫院急診科薛楊勇表示，其實(shí)糖尿病患者也可以食用水果。在飲食合理的前提下，西瓜、桃子等水果都可以吃。但應該注意的是，糖尿病患者在吃水果的時(shí)候要注意總量上的限制和品種的選擇，如番茄、黃瓜等就十分適宜糖尿病患者。專(zhuān)家解釋?zhuān)?、黃瓜等水果含有豐富的纖維素，而這些纖維素其實(shí)也是由糖構成的，但組成纖維素的糖不能被人體吸收，因此，不會(huì )造成血糖的升高。另外，在吃的時(shí)間上也應有所注意，不宜在飯后吃，應該在兩餐中間食用。

　　除水果之外，一些患者認為無(wú)糖餅干等所謂無(wú)糖食品是可以放心吃的，然而，薛楊勇指出，并不是不含蔗糖就一定不含糖。比如無(wú)糖餅干，在制作的過(guò)程中并沒(méi)有加入蔗糖，但餅干本身是有面粉做成的，含有大量的淀粉，而形成淀粉的主要物質(zhì)卻是糖。如果因為所謂的無(wú)糖食品而放松了控制，過(guò)量食用仍然會(huì )造成血糖升高，甚至比一些含糖食品所造成的危害更大。而且，這些無(wú)糖食品仍然有甜味可能是加入了阿斯巴甜、甜味劑等添加劑，多吃對身體存在一定危害。因此，糖尿病患者不能盲目相信商家所謂的無(wú)糖食品，在飲食上仍然需要控制，同時(shí)做到在油、鹽、糖、高蛋白等方面多管齊下。“個(gè)人建議可以像西方人學(xué)習，吃蔬菜沙拉，放入番茄、黃瓜、美芹等，不要用沙拉醬，可以選擇少量質(zhì)量好的橄欖油攪拌，”薛楊勇說(shuō)道，“同時(shí)每天保持一定的運動(dòng)量，做好糖尿病預防工作。”

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