積極的血糖控制是防止糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要的措施。在腎病早期，嚴格控制血糖于正?；蚪咏Ｋ?，不僅可使增高的腎小球濾過(guò)率恢復至正常，而且還可使輕度增高的微量白蛋白尿逆轉至正常范圍，阻止部分早期腎病發(fā)展為糖尿病腎病。即使在臨床蛋白尿期和腎功能不全期，嚴格的血糖控制也有利于減慢腎功能惡化的速度。

　　高血糖是引起糖尿病腎臟病變的始因。臨床觀(guān)察和動(dòng)物實(shí)驗均證實(shí)，高血糖者發(fā)生蛋白尿和腎功能衰竭的危險增加4倍。長(cháng)期良好地控制高血糖，可阻止腎臟微血管病變的發(fā)生與發(fā)展。

　　合理選擇降糖藥的主要依據

　　如何合理選擇降糖藥主要依據以下幾點(diǎn)綜合評估：①糖代謝控制狀況，即是否能有效平穩地控制血糖；②是否已有微量白蛋白尿和腎功能障礙及其程度；③所選降糖藥物是否通過(guò)腎臟排泄及其半衰期長(cháng)短。

　　目前市場(chǎng)上降糖藥品種很多，僅口服降糖藥就有5～6大類(lèi)，各類(lèi)藥物通過(guò)肝臟代謝和經(jīng)腎臟或腸管排泄的比率不一。

　　在減少胰島素抵抗的幾類(lèi)藥物中，雙胍類(lèi)主要經(jīng)腎臟排泄，該藥本身沒(méi)有腎毒性，但如果腎功能不全，影響藥物排泄，就會(huì )在體內蓄積，產(chǎn)生乳酸性酸中毒等毒性反應，血肌酐達到1.5毫克/分升(133微摩爾/升)以上禁用該藥。格列酮類(lèi)64%需經(jīng)腎臟排泄。阿卡波糖類(lèi)主要在腸道起作用，僅5%經(jīng)腎臟排泄。

　　通過(guò)腎臟排泄越多或半衰期越長(cháng)，藥物越容易在體內蓄積，產(chǎn)生毒副作用和低血糖。

　　不同階段選擇不同的降糖藥

　　在早期階段，對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球高濾過(guò)，此時(shí)的尿微量白蛋白排泄率還在正常范圍，腎功能也在正常范圍(血肌酐正常，腎小球濾過(guò)率無(wú)下降)。上述各類(lèi)降糖藥都可以選用，有效控制血糖，阻止高血糖對腎臟的損害為此期的關(guān)鍵。當然降壓、降血脂、抗凝等治療也是保護腎功能的治療要點(diǎn)。

　　早期糖尿病腎病期：糖尿病患者一旦發(fā)現有微量白蛋白尿，即提示已經(jīng)并發(fā)有早期糖尿病腎病。此期如能?chē)栏窨刂蒲?，腎臟病變尚可部分恢復。在糖尿病早期腎病階段，一般腎功能還在正常范圍，前述各類(lèi)口服降糖藥仍然可以使用。堅持有效降糖、降壓治療，密切監測尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以減緩糖尿病腎病的進(jìn)展速度。

　　臨床糖尿病腎病期：糖尿病腎病患者的微量白蛋白尿超過(guò)300毫克/24小時(shí)或尿蛋白多于500毫克/24小時(shí)，稱(chēng)為大量蛋白尿期，也稱(chēng)糖尿病臨床腎病期，在這個(gè)階段腎小球硬化很難逆轉，腎功能減退的速率加快，3～5年內進(jìn)入腎功能不全階段。在糖尿病腎病期，對于腎功能尚在正常范圍的患者，慎用主要經(jīng)腎排泄的降糖藥，雙胍類(lèi)最好不用。有輕度腎功能不全的患者禁用腎臟排泄藥物，以免蓄積中毒。

　　腎功能不全階段：如果糖尿病腎病發(fā)展到腎功能不全階段，應該選用胰島素進(jìn)行降糖治療?？诜幬锏倪x擇要慎重，在中度腎功能不全患者，即使是少量經(jīng)腎排泄的藥物也要小心使用。中度到重度腎功能不全患者，必須用胰島素治療，而且盡量選擇短效胰島素，因為胰島素30%～40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內胰島素的清除減慢，使血循環(huán)中胰島素的半衰期延長(cháng)，容易發(fā)生低血糖反應，應及時(shí)調整胰島素的用量。

　　總之，糖尿病腎病在腎功能不全發(fā)生以前，口服降糖藥尚可應用，慎用雙胍類(lèi)藥物，防止發(fā)生乳酸性酸中毒。少選主要需經(jīng)腎臟排泄和半衰期長(cháng)的藥物。在腎功能不全的早期，大部分口服降糖藥應停用。當完全進(jìn)入腎功能不全階段，特別是中后期時(shí)，應該停用所有的口服降血糖藥，僅使用胰島素來(lái)控制高血糖。