糖尿病是心血管疾病高危因素，心血管疾病患者也多伴糖尿病，特別是對于老年患者。而老年糖尿病患者又在許多方面有別于非老年患者，因此在治療時(shí)應尤為謹慎。解放軍總醫院老年內分泌科李春霖教授根據老年患者的特點(diǎn)分享了老年糖尿病患者降糖治療的技巧。

　　一、特點(diǎn)

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　　藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變

　　年齡可對許多藥物的效應、代謝及毒副作用等有顯著(zhù)影響。老年人血漿蛋白結合藥物的能力下降，血液中游離藥物相應增加；體內脂肪所占比例相對增加，親脂性藥物容易在脂肪內蓄積；肝臟對藥物代謝的能力降低，腎小球濾過(guò)率（GFR）明顯降低，藥物清除能力減退，易引起藥物的蓄積。

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　　合并癥多

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　　通常情況下，老年糖尿病患者的病程長(cháng)，合并癥多，臟器功能減退，尤其是肝、腎功能損傷，藥物不良反應明顯增加。腎臟清除率降低可顯著(zhù)影響老年患者藥物使用的安全性和劑量。

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　　嚴重低血糖

　　與年輕人相比，老年患者感知低血糖癥狀的閾值下降，嚴重低血糖閾值增高，認知功能下降，較易發(fā)生嚴重低血糖。

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　　藥物間相互作用

　　高齡增加藥物互相作用的可能性。研究顯示，同時(shí)運用4種藥物時(shí)，藥物之間發(fā)生相互作用的可能性為50%，而糖尿病合并心血管疾病的患者可能同時(shí)服用降壓、降脂、抗凝等多種藥物，較易發(fā)生相互作用。

　　二、治療方案

　　對老年糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化治療前，應進(jìn)行以下綜合評估，以確實(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）的降幅：①評估患者的自我管理水平；②了解患者的血糖控制水平；③早期篩查患者是否具有糖尿病并發(fā)癥；④評估患者心血管（CV）風(fēng)險指標和肝腎功能等；⑤了解患者自身血糖調節能力。

　　選擇降糖治療策略時(shí)，應針對患者的病理生理機制，分清患者是否伴有胰島素抵抗或胰島素分泌缺陷等；再根據患者的空腹血糖、餐后血糖等確定患者的降糖強度，最后根據藥物的降糖效力和特點(diǎn)、低血糖風(fēng)險、藥物間的相互作用、監測支持條件等確定藥物。

　　二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑具有明顯的心血管保護和降糖作用，并且不易出現低血糖。二肽基肽酶-4（DPP4）抑制劑通過(guò)對腸道的作用，促進(jìn)胰島素的降糖作用，低血糖風(fēng)險也較低。胰島素促泌劑和基礎胰島素都可出現低血糖風(fēng)險，使用時(shí)應注意。此外，無(wú)論患者采用何種降糖方案，生活方式管理應貫穿治療全過(guò)程。

　　三、治療技巧

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　　治療原則

　　評估腎功能

　　老年患者腎功能會(huì )衰退，故不能只檢測肌酐，還要計算肌酐清除率，并按其選擇降糖藥物。2013年2型糖尿病合并慢性腎?。–KD）患者口服降糖藥物應用原則中國專(zhuān)家共識，推薦根據GFR進(jìn)行CKD分期，若1-2期（≥60ml/min/1.73m2）所有藥物均可用，5期（<15ml/min/1.73m2）時(shí)，則僅小部分藥物可用。

　　預防低血糖

　　預防低血糖是老年患者降糖治療的核心理念?，F有降糖藥物可分為抗高血糖藥物和降糖藥兩類(lèi)，前者單獨應用時(shí)不會(huì )引起低血糖，后者可引起低血糖。但并非僅使用抗高血糖藥物就可使患者獲益，特別是對于病程長(cháng)，血糖高的患者。

　　調整體重

　　降糖治療時(shí)，還應保營(yíng)養，調體重。在生活方式治療的基礎上，注意增加營(yíng)養；并根據需要選擇可降低體重（糖苷酶抑制劑、二甲雙胍等）、不影響體重（DPP-4抑制劑）及可增加體重（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、胰島素等）的藥物。

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　　藥物選擇

　　機制互補，提高降糖療效

　　胰高血糖素樣多肽-1類(lèi)似物（GLP-1），可改善胰島β細胞以葡萄糖依賴(lài)模式分泌胰島素的能力，抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空；雙胍類(lèi)藥物可增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生；噻唑烷二酮則增加骨骼肌攝取葡萄糖的能力，減少脂肪組織脂解；磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物可刺激胰島β細胞分泌胰島素；α-糖苷酶抑制劑則延緩碳水化合物在腸道的吸收。多重機制的藥物聯(lián)合使用或可提高降糖療效。

　　長(cháng)短結合，控制全天血糖

　　同時(shí)使用長(cháng)效和短效降糖藥物可兼顧空腹和餐后血糖，進(jìn)而控制全天血糖。其中，基礎胰島素、雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、噻唑烷二酮以控制空腹血糖為主；速效胰島素、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類(lèi)、GLP-1類(lèi)似物或DPP-4抑制劑以控制餐后血糖為主。

　　消峰去谷，減少血糖波動(dòng)

　　進(jìn)餐后，患者不僅會(huì )出現高血糖，還可出現高脂血癥。高糖和高脂又可導致氧化應激使內皮細胞受損，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，故應維持血糖平穩。而在原藥基礎上進(jìn)一步降低餐后血糖，既減少血糖波動(dòng)，又減少胰島素用量，延遲吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，預防餐前、餐后和夜間低血糖，也可進(jìn)一步預防內皮細胞和血管病變。

　　監測血糖，及時(shí)調整治療

　　定期監測血糖，及時(shí)進(jìn)行藥物調整是降糖治療的關(guān)鍵。除醫院常用的空腹、餐后血糖監測外，患者自我血糖監測（SMBG）也非常重要，其能反映實(shí)時(shí)血糖水平，幫助患者制定個(gè)體化的生活方式和優(yōu)化藥物干預方案。動(dòng)態(tài)血糖監測（CGMS）還可清晰了解患者的血糖譜。HbA1c則可反映三個(gè)月的血糖情況，不太受短時(shí)間內血糖的影響，更加穩定，與糖尿病并發(fā)癥具有明顯的相關(guān)性。

　　最后，李春霖教授指出，老年糖尿病患者在降糖治療時(shí)，應遵循安全第一，有效第二的原則；注意個(gè)體差異，提高治療順應性；以小劑量起始，逐漸加量；并注意藥物之間的相互作用，避免嚴重低血糖等相關(guān)不良事件的發(fā)生。此外，還應加強患者及其家屬教育，以改變不合理的生活方式，增加用藥合理性，提高血糖監測依從性。