摘要

　　只有5%的妊娠期糖尿病需用胰島素治療。文章重點(diǎn)介紹妊娠期糖尿病胰島素治療的種類(lèi)、用藥方案及治療指征、劑量及治療過(guò)程中應注意的問(wèn)題。

　　由于高血糖與妊娠預后相關(guān)性研究提示，國際妊娠合并糖尿病研究組織(InternationalAssociationofDiabeticPregnancyStudyGroup，IADPSG)將妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)的診斷標準進(jìn)一步降低，使得GDM發(fā)病率可達15%～20%，但需要用胰島素治療的GDM孕婦的絕對數量并不因為GDM發(fā)病率的升高而增多。大約95%以上的GDM孕婦可以通過(guò)單純的醫學(xué)營(yíng)養治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平。

　　一：GDM胰島素的治療

　　GDM胰島素治療的指征包括采用醫學(xué)營(yíng)養治療后2周血糖仍達不到以下標準者：空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L、餐后2h血糖<6.7mmol/L，且只要有一項不達標者即需要用胰島素治療。用醫學(xué)營(yíng)養治療后血糖雖達到上述標準，但病人出現體重減輕者。用醫學(xué)營(yíng)養治療后血糖雖達到上述標準，病人體重也不減輕，但出現酮癥者。因此，不能僅依據病人的血糖水平是否達標來(lái)決定是否用胰島素治療。

　　二、GDM使用胰島素的種類(lèi)

　　按胰島素的來(lái)源可分為動(dòng)物胰島素及人胰島素，由于免疫原性問(wèn)題臨床上較少使用動(dòng)物胰島素，因為使用一段時(shí)間后機體會(huì )產(chǎn)生胰島素抗體而降低胰島素的作用效果。因而，臨床上較多使用人胰島素。按胰島素的起效時(shí)間臨床上可以使用的胰島素有超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素，以及上述不同胰島素的混合制劑。超短效胰島素實(shí)際上是胰島素類(lèi)似物，皮下注射后10～15min開(kāi)始起效，作用高峰時(shí)間1～2h，作用持續時(shí)間3～5h,主要用于控制餐后高血糖。短效胰島素皮下注射后30min開(kāi)始起效，最大作用時(shí)間2h，作用持續時(shí)間8h，作用快,但持續時(shí)間短,也主要用于控制第一餐后高血糖,是惟一可經(jīng)靜脈注射的胰島素。中效胰島素皮下注射后1.5h開(kāi)始起效，作用高峰時(shí)間6～8h，作用持續時(shí)間24h，主要控制第二餐后高血糖?；旌弦葝u素皮下注射后30min開(kāi)始起效，作用高峰時(shí)間2～8h，作用持續時(shí)間24h。臨床上何時(shí)注射何種胰島素均是依據胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行選擇。由于注射超短效胰島素后不需要等待太長(cháng)時(shí)間進(jìn)餐，因而更適合孕婦使用。較多研究也表明超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且副反應明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發(fā)生率更低。

　　三、治療GDM胰島素的使用劑量

　　由于GDM患者病情個(gè)體化差異較大，因而GDM患者使用胰島素沒(méi)有一個(gè)固定的劑量。通常在選擇劑量時(shí)需要考慮患者的孕周、血糖水平、體重指數。以下公式可供選擇使用胰島素劑量時(shí)的參考：早期妊娠0.1～0.3U/(kg·d)，孕24～31周0.5～0.8U/(kg·d)，孕32～35周0.9U/(kg·d)，孕36～40周1.0U/(kg·d)，體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠后期，胰島素需求量可能減少，特別在夜間，這可能與胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤(pán)功能減退。上述公式計算出的胰島素使用量若超過(guò)20U，則應分次注射，若小于20U可以一次性注射。通常GDM孕婦上午的血糖較難控制，因而在早餐前的胰島素總量可達1d總量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰島素用量占總量的1/3或1/2。在開(kāi)始使用胰島素時(shí)由于對患者胰島素敏感性不了解，故首次用量可以用計算出的總量的1/3～1/2。這樣不至于出現嚴重的低血糖。初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩定后，再改用其他種類(lèi)胰島素，胰島素用量宜小劑量開(kāi)始，然后每隔2～3d根據血糖情況調整劑量。每次調整以1～2U為宜，極少數為4U。密切監測血糖：最理想為監測7次/d，即3餐前半小時(shí)及3餐后2h及夜間10時(shí)或午夜0時(shí)，但不易被孕婦接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小時(shí)、夜間10點(diǎn)時(shí)段監測。待血糖控制穩定后改為每周2次。由于絕大多數GDM孕婦表現為早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰島素方案即能達到理想控制。少數GDM孕婦早晨空腹血糖也會(huì )升高，這時(shí)，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。若血糖已經(jīng)控制接近達標，為減少注射次數增加患者的依從性可以改用混合胰島素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰島素也可以維持血糖的穩定。有多種混合胰島素的劑型可供選擇，有30%的短效與70%的中效混合制劑，有短效和中效各占50%的劑型，也有速效和中效混合制劑。臨床上主要依據孕婦的血糖特點(diǎn)選擇性使用。

　　四、胰島素泵在GDM孕婦中的使用

　　由于妊娠期的生理特點(diǎn)，表現為早孕反應、中晚孕期子宮對胃腸道的壓迫，故孕婦經(jīng)常會(huì )出現飲食不規律，孕期各種胎盤(pán)激素水平上升加上孕期血糖控制目標較為嚴格，因而孕期血糖較非孕期更難控制。近年來(lái)較多使用胰島素泵來(lái)治療GDM，可以較好地解決以上問(wèn)題。胰島素泵的使用可以更易精確控制血糖，降低低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率，降低由糖尿病妊娠導致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及病死率。適用于糖尿病合并妊娠患者的強化治療，尤其是血糖波動(dòng)較大、難以用胰島素多次皮下注射方法使血糖平穩的糖尿病患者。糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間采用，有利于血糖的控制。GDM圍手術(shù)期的血糖控制，用胰島素泵治療所用胰島素的總量為皮下注射用量的75%～100%?？偭康?0%作為基礎量，全天每小時(shí)平均分配1/24?？偭康?0%為加餐量，按早餐前20%～30%，中餐前及晚餐前各用10%～15%的比例進(jìn)行分配。用胰島素泵時(shí)胰島素只能用短效胰島素。但泵治療也有其缺點(diǎn)，如胰島素泵需要持續的皮下埋針，容易導致局部皮膚的感染。泵功能失常，致注射劑量不準確，可引起高血糖或低血糖。注射導管阻塞、脫落，針頭阻塞等。未能及時(shí)發(fā)現，亦可引起高血糖，甚至酮癥酸中毒。另外，胰島素泵價(jià)格較貴，有能力接受并愿意使用的患者相對較少。目前也沒(méi)有依據表明用胰島素泵治療比多次皮下注射法能更好地改善GDM孕婦的預后。

　　五、治療GDM胰島素使用的注意事項

　　在胰島素使用之前應讓患者了解GDM的不良影響，包括對母體和胎兒的近期及遠期影響，讓患者主動(dòng)接受胰島素的使用。在胰島素使用過(guò)程中應保持患者的情緒穩定、睡眠穩定、飲食穩定。因為上述情況都會(huì )導致血糖的波動(dòng)，若這時(shí)調整胰島素的用量就會(huì )出現不良反應。其次要告知在胰島素使用過(guò)程中如何及時(shí)發(fā)現和處理低血糖問(wèn)題。因為嚴重的低血糖會(huì )產(chǎn)生嚴重的不良后果。如日常生活中應隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預兆時(shí)使用?；颊唠S身攜帶個(gè)人疾病信息卡，以便在低血糖暈厥時(shí)被發(fā)現和識別。初用胰島素，一律用短效胰島素，同時(shí)必須飲食和運動(dòng)量保持相對恒定。在監測血糖的同時(shí)監測尿酮。Somogyi現象：由于胰島素用量過(guò)多，導致夜間明顯的低血糖發(fā)作，此時(shí)缺乏足夠食物補充，而且各種升血糖激素分泌增多，從而引起血糖調節過(guò)度導致高血糖，主要表現為早餐前高血糖。這時(shí)應注意與胰島素用量不夠導致的早餐前高血糖鑒別?？梢酝ㄟ^(guò)檢測凌晨2時(shí)的血糖進(jìn)行鑒別，若這時(shí)血糖高多為胰島素用量不足所致，若這時(shí)血糖偏低則為胰島素用量過(guò)多導致的Somogyi現象，處理方法是增加夜間點(diǎn)心熱量或減少胰島素用量。

　　六、分娩期及剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期胰島素使用

　　分娩當天停用胰島素，產(chǎn)程中每1～2h監測1次血糖，避免血糖過(guò)高和過(guò)低的波動(dòng)。及時(shí)發(fā)現血糖的變化、調整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發(fā)生酮癥酸中毒和新生兒低血糖非常重要。同時(shí)注意加強產(chǎn)程中胎兒監護，產(chǎn)程不宜太長(cháng)。產(chǎn)程中使血糖維持在5.6mmol/L左右(4.0~8.0mmol/L)，若血糖超過(guò)8.0mmol/L則可用適量胰島素。若血糖過(guò)低可用5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。按每5g糖加1U胰島素的比例加入一定量的胰島素，使血糖穩定維持在上述范圍內。

　　七、產(chǎn)后胰島素的使用

　　GDM者分娩后多數患者不再需要胰島素治療，需要及時(shí)減量或停藥，防止發(fā)生低血糖。糖尿病合并妊娠者，需減到孕前量或停用胰島素，一般先減至孕期用量的25%～40%,尤其是母乳喂養者更應適當減少產(chǎn)后胰島素用量。剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復正常飲食后需根據血糖監測情況決定是否繼續使用胰島素。禁食期間仍需每天給予一定的葡萄糖。