二甲雙胍是被多國指南一致推薦的一線(xiàn)治療藥物。如果患者對二甲雙胍不耐受或有禁忌癥，則采用磺脲類(lèi)、噻唑烷二酮、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑及胰島素這6種二線(xiàn)降糖藥物的一種作為起始治療。若治療3個(gè)月HbAlc未達標，則考慮增加1種二線(xiàn)降糖藥。

　　一、刺激胰島素分泌藥

　　1.磺酰脲類(lèi)

　　●格列吡嗪

　　用法用量：2.5~5mg/次，2~3次/日，日劑量：2.5-20mg，最大30mg

　　服用時(shí)間：飯前半小時(shí)

　　作用特點(diǎn)：除降血糖外，還有降脂和抗凝血作用，老年人使用較安全。也適合于伴有血管病變的糖尿病患者

　　排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

　　●格列吡嗪控釋片或緩釋片

　　用法用量：5~10mg/次，1次/日，日劑量：5-15mg，最大20mg

　　服用時(shí)間：與早餐同服

　　作用特點(diǎn)：同上。為長(cháng)效制劑，服用次數少，降糖平穩。應整片吞服，不可嚼碎或掰開(kāi)服，糞便中可出現藥片樣物質(zhì)，為正?，F象，是包裹片劑的不溶性外殼

　　排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

　　●格列喹酮

　　用法用量：15~30mg/次，2~3次/日，日劑量：15-120mg，最大180mg

　　服用時(shí)間：飯前半小時(shí)

　　作用特點(diǎn)：降糖作用相對較弱，但該藥主要從膽道排泄,特別適用于并發(fā)糖尿病腎病或輕中度腎功能不全的糖尿病患者

　　排泄渠道：5％腎臟，95％膽汁

　　●格列齊特

　　用法用量：40~80mg/次，2~3次/日，日劑量：80~240mg，最大320mg

　　服用時(shí)間：飯前半小時(shí)

　　作用特點(diǎn)：降糖比較溫和，還能調節血脂、降低血液黏稠度，減少血小板聚集，改善糖尿病血管并發(fā)癥。適用于肥胖型、老年型及伴有心血管并發(fā)癥（包括視網(wǎng)膜病變）的糖尿病患者

　　排泄渠道：70％腎臟，30％糞便

　　●格列齊特緩釋片

　　用法用量：30~60mg/次，1次/日，日劑量：30~120mg，最大120mg

　　服用時(shí)間：早餐前或進(jìn)餐時(shí)服

　　作用特點(diǎn)：同上。為長(cháng)效制劑，服用次數少，降糖平穩。緩釋制劑30mg，相當于普通片80mg。應整片吞服，不可嚼碎或掰開(kāi)服用

　　排泄渠道：70％腎臟，30％糞便

　　●格列美脲

　　用法用量：1~2mg/次，1次/日，日劑量：1~4mg，最大6mg

　　服用時(shí)間：早餐時(shí)或第一次主餐時(shí)服

　　作用特點(diǎn)：起效迅速，作用時(shí)間長(cháng)達24h，服用便捷，較少引起較重低血糖。對心血管影響??；降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，更適合于已有心血管病變的中老年糖尿病患者，肥胖的或代謝綜合征的糖尿病患者。本藥應整片吞服，不應嚼碎，以足量水送服

　　排泄渠道：60％腎臟，40％糞便

　　磺酰脲類(lèi)注意事項：

　　1、本類(lèi)藥應從小劑量開(kāi)始服用，按需要逐漸增量，應據血糖、糖化血紅蛋白、尿糖調整劑量。

　　2、患者用藥時(shí)，應定時(shí)進(jìn)餐，注意飲食，運動(dòng)和用藥時(shí)間，以免發(fā)生低血糖。

　　3、治療中應注意早期出現的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫、不安、視覺(jué)紊亂和大量出汗等，以便及時(shí)采取進(jìn)食糖果、餅干等措施，嚴重者應立即就醫。

　　4、服藥期間避免飲酒，可引起低血糖、腹痛、惡心、頭痛、面部潮紅等不良反應。

　　5、服用磺酰脲類(lèi)藥可增加體重，加重肥胖糖尿病患者病情，此類(lèi)患者應限制每日攝入總熱量。

　　6、不可超過(guò)該藥品的最大日劑量。因為在一定范圍內，磺酰脲類(lèi)的降糖作用呈劑量依賴(lài)性，超過(guò)最大有效濃度后降糖作用不在明顯增加，而副作用卻顯著(zhù)增加。

　　2.格列奈類(lèi)

　　●瑞格列奈

　　用法用量：0.5mg/次，3次/日，日劑量：1.5~12mg，最大16mg

　　服用時(shí)間：餐前15分鐘或餐時(shí)服

　　作用特點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，為餐時(shí)血糖調節劑，有效降低餐后血糖。發(fā)生低血糖風(fēng)險低于磺脲類(lèi)。不加速胰島β細胞衰竭。適用于老年人或有輕度肝腎功能損害者

　　排泄渠道：8％腎臟，92％膽汁

　　●那格列奈

　　用法用量：60~120mg/次，3次/日，日劑量：180~360mg，最大360mg

　　服用時(shí)間：餐前15分鐘或餐時(shí)服

　　作用特點(diǎn)：作用迅速而短暫，服藥后4h葡萄糖可回到服藥前水平，更快地產(chǎn)生胰島素反應，有效地在進(jìn)餐時(shí)對葡萄糖進(jìn)行生理性控制，降低發(fā)生低血糖機會(huì )，作用優(yōu)于瑞格列奈

　　排泄渠道：83％腎臟，10％糞便

　　格列奈類(lèi)注意事項：

　　1、本藥應餐前即刻服用，進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。

　　2、與二甲雙胍或噻唑烷二酮類(lèi)藥合用時(shí)，有可能發(fā)生低血糖，應注意。

　　3、不應與磺脲類(lèi)藥聯(lián)合使用。

　　4、在發(fā)生應激反應時(shí)，如發(fā)熱、外傷、感染或手術(shù)，可能會(huì )出現顯著(zhù)高血糖，應停用本藥，改為胰島素治療。

　　5、服藥期間避免飲酒，可增加低血糖的風(fēng)險。

　　二、胰島素增敏劑

　　1.雙胍類(lèi)

　　●二甲雙胍

　　用法用量：0.25g~0.5g/次，2~3次/日，日劑量：1~1.5g，最大2g

　　服用時(shí)間：餐中或餐后服

　　作用特點(diǎn)：不僅可降高血糖，還改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝，使體重減輕，有利于糖尿病的長(cháng)期治療，預防及減少并發(fā)癥、延長(cháng)生命、減少致殘率和病死率。不致低血糖。是肥胖的2型糖尿病患者的首選藥物。也適合老年患者使用

　　排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

　　●二甲雙胍緩釋片

　　用法用量：0.5g/次，1次/日，日劑量：1~1.5g，最大2g

　　服用時(shí)間：晚餐時(shí)服用

　　作用特點(diǎn)：同上。為長(cháng)效制劑，每天只服1次，依從性好。應整片吞用，不可嚼碎或掰開(kāi)服用

　　排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

　　雙胍類(lèi)注意事項：

　　1、本藥對血糖正常的人無(wú)明顯降血糖作用，單用不發(fā)生低血糖，但與其他降糖藥物合用時(shí)，可發(fā)生明顯的低血糖反應。

　　2、本藥的累積可引起罕見(jiàn)但嚴重的“乳酸性酸中毒”，一旦發(fā)生可能致死，其發(fā)生風(fēng)險與腎功能和年齡有關(guān)，定期監測腎功能和使用最低有效劑量可顯著(zhù)降低風(fēng)險。

　　3、老年患者（>65歲）慎用，因腎功能減弱，用藥量宜酌減；不推薦80歲以上老年人使用。

　　4、服藥期間避免飲酒，易發(fā)生低血糖和乳酸性酸中毒；避免與堿性溶液或飲料同用。

　　5、定期檢查血肌酐、肝功能、尿酮體。

　　2.噻唑烷二酮類(lèi)

　　●羅格列酮

　　用法用量：2~4mg/次，1~2次/日，日劑量：

　　服用時(shí)間：空腹或進(jìn)餐時(shí)服

　　作用特點(diǎn)：可降低胰島素抵抗，增強胰島素作用，有效降糖的同時(shí)保護和改善胰島β細胞，調節血脂紊亂，可以延緩糖尿病進(jìn)展，減少心血管危險因素，預防慢性并發(fā)癥和心血管事件發(fā)生。早期使用更加受益。適用于肥胖或伴有“三高”，并發(fā)心血管疾患的糖尿病患者.

　　排泄渠道：64％腎臟，23％糞便

　　●吡格列酮

　　用法用量：15~30mg/次，1次/日，日劑量：15~30mg，最大45mg

　　服用時(shí)間：早餐前或早餐后服

　　作用特點(diǎn)：同上。本藥的應用范圍比羅格列酮廣，效果更佳。除了減少糖原合成并增加糖酵解外，還能顯著(zhù)降低肥胖患者的甘油三酯和極低密度脂蛋白膽固醇水平，未見(jiàn)明顯肝毒性

　　排泄渠道：30%腎臟，70%膽汁

　　噻唑烷二酮類(lèi)注意事項：

　　1、用藥前必須常規檢測肝功能，對有肝病或肝功能損害者不宜使用。

　　2、用藥期間要監測肝功能，如丙氨酸氨基轉移酶（ALT）超過(guò)正常高限的2.5倍時(shí)不應再使用本藥。特別是在A(yíng)LT大于正常3倍時(shí)，必須停藥。

　　3、本類(lèi)藥物增加組織對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗、保護胰腺功能，故盡早應用。

　　4、本類(lèi)藥物單獨應用時(shí)不發(fā)生低血糖反應，與其他口服降糖藥物聯(lián)合應用時(shí)，有發(fā)生低血糖的危險，可根據患者血糖情況調整合用藥劑量。

　　5、水腫患者應慎用本類(lèi)藥物，因可引起液體潴留。有加重充血性心力衰竭的危險。

　　6、可引起老年女性患者骨量減少，絕經(jīng)后婦女四肢骨折的風(fēng)險增加

　　7、服用本藥2周后方見(jiàn)血糖降低，2-3個(gè)月后可觀(guān)察到療效。

　　8、噻唑烷二酮類(lèi)藥物，在某些患者中有導致或加重充血性心衰的危險。開(kāi)始使用和用藥劑量增加時(shí)，應嚴密監測患者心衰的癥狀和體征（包括體重異?？焖僭黾?、呼吸困難和／或水腫）。如果出現上述癥狀和體征，應按照標準心衰治療方案進(jìn)行處理，而且必須停止本品的應用或減少劑量。心衰患者禁止使用本品。

　　3、葡萄糖苷酶抑制藥

　　●阿卡波糖

　　用法用量：50~100mg/次，3次/日，日劑量：150~300mg

　　服用時(shí)間：餐前即刻整片吞服或與前幾口飯同時(shí)咀嚼服

　　作用特點(diǎn)：只作用于腸道，不被吸收。單獨使用不引起低血糖。優(yōu)點(diǎn)是能降低餐后血糖，安全且不增加胰島素分泌，降糖作用較弱，單獨使用適用于飲食控制后空腹血糖仍高的輕癥糖尿??；也可與磺脲類(lèi)或二甲雙胍聯(lián)用控制餐后血糖不理想的患者；可作為1型糖尿病患者胰島素的輔助治療藥物，能減少胰島素用量和穩定血糖

　　排泄渠道：主要在腸道降解或以原形隨糞便排出

　　●伏格列波糖

　　用法用量：0.2mg/次，3次/日，日劑量：0.6~0.9mg

　　服用時(shí)間：餐前即刻整片吞服或與前幾口飯同時(shí)咀嚼服

　　作用特點(diǎn)：同上

　　排泄渠道：主要在腸道降解或以原形隨糞便排出

　　葡萄糖苷酶抑制藥注意事項：

　　1、合用其他降糖藥物（如胰島素、磺脲類(lèi)或二甲雙胍類(lèi)藥物）時(shí)有發(fā)生低血糖的可能。

　　2、劑量需個(gè)體化，根據病情調整。

　　3、必須與糖類(lèi)（碳水化合物）合用才有降糖作用。

　　4、服用阿卡波糖治療期間，由于結腸內糖酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物會(huì )引起腹部不適。

　　5、本藥使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢，因此，如發(fā)生急性低血糖，應該使用葡萄糖糾正低血糖反應。

　　6、個(gè)別患者可能出現無(wú)癥狀的肝藥酶升高。因此，在用藥開(kāi)始的6～12個(gè)月監測肝藥酶變化。

　　7、伴有消化或吸收障礙的慢性腸道疾病患者，有可能使病情惡化。

　　4、DPP-4抑制劑

　　●西格列汀

　　用法用量：100mg/次，1次/日

　　服用時(shí)間：可與或不與食物同服

　　作用特點(diǎn)：二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，單次口服可在24小時(shí)內抑制DPP-4酶活性，增加腸促胰素水平，可同時(shí)作用于α和β細胞，以葡萄糖依賴(lài)方式調節血糖水平。DPP-4抑制劑降糖療效與基線(xiàn)HbA1c水平相關(guān)，基線(xiàn)HbA1c水平越高，降糖效果越顯著(zhù)。較少發(fā)生低血糖和體重增加。

　　排泄渠道：87%腎臟，13%糞便

　　●沙格列汀

　　用法用量：5mg/次，1次/日

　　服用時(shí)間：可與或不與食物同服

　　作用特點(diǎn)：同上

　　排泄渠道：78%腎臟，22%糞便

　　DPP-4抑制劑注意事項：

　　1、不得用于1型糖尿病患者或治療糖尿病酮癥酸中毒。

　　2、DPP-4主要通過(guò)腎臟排泄，在中度和重度腎功能不全患者以及需要血液透析或腹膜透析的終末期腎病患者中，建議減少劑量。

　　3、DPP-4上市后在患者的治療過(guò)程中發(fā)現了以下嚴重超敏反應。這些反應包括過(guò)敏反應、血管性水腫和剝脫性皮膚損害。

　　4、在上市后有患者出現急性胰腺炎的報告，包括致命和非致命的出血性和壞死性胰腺炎?；颊唛_(kāi)始服用DPP-4或增加劑量時(shí)，應注意觀(guān)察患者是否出現胰腺炎。對于既往有胰腺炎史的患者，不推薦使用本類(lèi)藥物。

　　5、2015年FDA發(fā)布警示消息，DPP-4可引起關(guān)節痛，而且可能是重度或致殘性的。FDA警告，如果發(fā)生重度持續關(guān)節痛，患者不應停用DPP-4抑制劑藥物，而應立即聯(lián)系醫生。