妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus.GDM),PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著(zhù)糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。

　　中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )產(chǎn)科學(xué)組與中華醫學(xué)會(huì )圍產(chǎn)醫學(xué)分會(huì )妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2007年制訂了我國《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[簡(jiǎn)稱(chēng)指南（草案）]在指導臨床處理中發(fā)揮了重要作用。

　　中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )產(chǎn)科學(xué)組與中華醫學(xué)會(huì )圍產(chǎn)醫學(xué)分會(huì )妊娠合并糖尿病協(xié)作組現對指南（草案）進(jìn)行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》（簡(jiǎn)稱(chēng)本指南），主要參考了我國現行的GDM診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組(lntemationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup，IADPSG)、國際糖尿病聯(lián)盟(lnternationalDiabetesFederation，IDF)以及英國、澳大利亞，和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內、外臨床研究的大量循證醫學(xué)證據。本指南推薦的證據分級見(jiàn)表1。

　　診斷

　　多年來(lái)，針對GDM的診斷方法和標準一直存在爭議。為此，2001年在美國國立衛生研究院(NationalInstituteofHealth，NIH)的支持下，進(jìn)行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes，HAPO)”研究。

　　根據這一研究結果，IADPSG在2010年提出了GDM診斷的新標準，美國糖尿病學(xué)會(huì )(AmericanDiabetesAssociation，ADA)在2011年對GDM的診斷標準進(jìn)行了更新，WHO在2013年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標準。同時(shí)，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著(zhù)改善母兒結局（A級證據）。因此，本指南推薦采用國際和國內推薦的新GDM診斷標準。

　　一、PGDM

　　符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM。

　　1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。

　　2．妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為PGDM。

　　(1)空腹血漿葡萄糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

　　(2)75g口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest，OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

　　(3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

　　(4)糖化血紅蛋白(glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5%[采用美國國家糖化血紅蛋白標準化項目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP)/糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(diabetescontrolandcomplicationtrial,DCCT)標化的方法]，但不推薦妊娠期常規用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。

　　GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)，GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽(yáng)性等。

　　二、GDM

　　GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下：

　　1．推薦醫療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT。

　　75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，試驗前連續3d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開(kāi)始飲用葡萄糖水計算時(shí)間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。

　　75gOGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過(guò)上述標準即診斷為GDM。

　　2．孕婦具有GDM高危因素或者醫療資源缺乏地區，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L(80mg/dl)，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時(shí)，應盡早行OGTT。

　　3．孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時(shí)可在妊娠晚期重復OGTT。

　　4．妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據。

　　5．未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在妊娠28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。

　　妊娠期監測

　　一、孕婦血糖監測

　　1．血糖監測方法：

　　(1)自我血糖監測(self-monitoredbloodglucose，SMBG)：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監測血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖；

　　血糖控制穩定者，每周應至少行血糖輪廓試驗1次，根據血糖監測結果及時(shí)調整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時(shí)建議每周至少監測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fastingbloodglucose，FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次；

　　(2)連續動(dòng)態(tài)血糖監測(continuousglucosemonitoringsystem，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數GDM孕婦并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規監測糖尿病孕婦血糖的手段。

　　2．妊娠期血糖控制目標：GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dl)，特殊情況下可測餐后1h血糖[≤7.8mmol/L（140mg/dl)];夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜<5.5%。

　　PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過(guò)于嚴格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L(60-99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L(100-129mg/dl)，HbAlc<6.0%。無(wú)論GDM或PGDM，經(jīng)過(guò)飲食和運動(dòng)管理，妊娠期血糖達不到上述標準時(shí)，應及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。

　　3．HbAlc水平的測定：HbAlc反映取血前2-3個(gè)月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長(cháng)期控制情況的良好指標，多用于GDM初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測1次。

　　4．尿酮體的監測：尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一項敏感指標，孕婦出現不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應及時(shí)監測尿酮體。

　　5．尿糖的監測：由于妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規監測手段。

　　二、孕婦并發(fā)癥的監測

　　1．妊娠期高血壓疾病的監測：每次妊娠期檢查時(shí)應監測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

　　2．羊水過(guò)多及其并發(fā)癥的監測：注意孕婦的宮高曲線(xiàn)及子宮張力，如宮高增長(cháng)過(guò)快，或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。

　　3．DKA癥狀的監測：妊娠期出現不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血氣分析，明確診斷。

　　4．感染的監測：注意孕婦有無(wú)白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現，定期行尿常規檢測。

　　5．甲狀腺功能監測：必要時(shí)行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。

　　6．其他并發(fā)癥的監測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。

　　三、胎兒監測

　　1．胎兒發(fā)育的監測：在妊娠中期應用超聲對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

　　2．胎兒生長(cháng)速度的監測：妊娠晚期應每4-6周進(jìn)行1次超聲檢查，監測胎兒發(fā)育，尤其注意監測胎兒腹圍和羊水量的變化等。

　　3．胎兒宮內發(fā)育狀況的評價(jià)：妊娠晚期孕婦應注意監測胎動(dòng)。需要應用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠32周起，每周行1次無(wú)應激試驗(non-stresstest，NST)?？梢商荷L(cháng)受限時(shí)尤其應嚴密監測。

　　4．促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿(mǎn)意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊膜腔內注射地塞米松10mg，或采取肌內注射方式，但后者使用后應監測孕婦血糖變化。

　　咨詢(xún)與治療

　　一、妊娠前

　?。ㄒ唬┮话憬ㄗh

　　建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損(impairedglucosetolerance，IGT)或空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG;即糖尿病前期）的婦女，進(jìn)行妊娠前咨詢(xún)。

　　有GDM史者再次妊娠時(shí)發(fā)生GDM的可能性為30%-50%，因此，產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24-28周再行OGTT(B級證據)。

　　糖尿病患者應了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應（如晨起惡心）引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險。

　　糖尿病患者需在計劃妊娠前評價(jià)是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)、糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時(shí)重新評價(jià)。

　?。ǘ┨悄虿〔l(fā)癥的評價(jià)

　　1．DR:糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時(shí)應進(jìn)行一次眼科檢查，并評價(jià)可能加重或促使DR進(jìn)展的危險因素。有適應證時(shí)，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險。妊娠期應密切隨訪(fǎng)眼底變化，直至產(chǎn)后1年（B級證據。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。

　　2．DN:妊娠可造成輕度DN患者暫時(shí)性腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者（血清肌酐>265umol/L），或肌酐清除率<50ml/(min．1.73m2)時(shí)，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。

　　3．糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險，應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應達到能夠耐受運動(dòng)試驗的水平。

　?。ㄈ┤焉锴八幬锏暮侠響?/p>

　　PGDM婦女妊娠前應停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發(fā)現妊娠，應立即停用。產(chǎn)前咨詢(xún)時(shí)應告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會(huì )明顯加重。

　　1．糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓65-79mmHg?，F有證據表明，妊娠早期應用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險，可在妊娠前以及妊娠期應用。

　　ACEI類(lèi)藥物在妊娠早期應用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（E級證據）。

　　2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。

　　3．應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫師指導下繼續應用。

　?。ㄋ模┤焉锴把强刂?/p>

　　血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著(zhù)降低上述風(fēng)險，但目前尚無(wú)確切降低上述風(fēng)險的血糖閾值標準。

　　計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc<6.5%，使用胰島素者HbAlc可<7%（B級證據）。

　　二、妊娠期

　?。ㄒ唬┽t學(xué)營(yíng)養治療

　　醫學(xué)營(yíng)養治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005年以來(lái)的2項隨機對照試驗為GDM營(yíng)養治療和管理提供了強有力的證據。

　　一旦確診GDM，應立即對患者進(jìn)行醫學(xué)營(yíng)養治療和運動(dòng)指導，并進(jìn)行如何監測血糖的教育等。醫學(xué)營(yíng)養治療和運動(dòng)指導后，FPG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應用胰島素。

　?。ǘI(yíng)養攝人量推薦

　　1．每日攝入總能量：應根據不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長(cháng)速度而定。見(jiàn)表2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝人的總能量，但應避免能量限制過(guò)度，妊娠早期應保證不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kj)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物攝入不足可能導致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會(huì )產(chǎn)生不利影響。

　　2．碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝人量占總能量的50%-60%為宜，每日碳水化合物不低于150g對維持妊娠期血糖正常更為合適。應盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數食物。

　　無(wú)論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算法，監測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標的關(guān)鍵策略（A級證據）。當僅考慮碳水化合物總量時(shí)，血糖指數和血糖負荷可能更有助于血糖控制（B級證據）。

　　3．蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的15%-20%為宜，以滿(mǎn)足孕婦妊娠期生理調節及胎兒生長(cháng)發(fā)育之需。

　　4脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的25%-30%為宜。但應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類(lèi)、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應超過(guò)總攝入能量的7%（A級證據）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應占脂肪供能的1/3以上。

　　減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A級證據），故糖尿病孕婦應減少反式脂肪酸的攝入量（B級證據）。

　　5．膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類(lèi)中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25-30g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類(lèi)食物等。

　　6．維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了l倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%-50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%-25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18%左右。

　　因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

　　7．非營(yíng)養性甜味劑的使用：ADA建議只有美國食品藥品監督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批準的非營(yíng)養性甜味劑孕婦

　　才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限（E級證據）。美國FDA批準的5種非營(yíng)養性甜味劑分別是乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。

　?。ㄈ┎痛蔚暮侠戆才?/p>

　　少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝人總能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%-10%，有助于防止餐前過(guò)度饑餓。

　　醫學(xué)營(yíng)養治療過(guò)程應與胰島素應用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計劃必須實(shí)現個(gè)體化，應根據文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應的營(yíng)養教育。

　　(四)GDM的運動(dòng)療法

　　1．運動(dòng)治療的作用：運動(dòng)療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30min后進(jìn)行中等強度的運動(dòng)對母兒無(wú)不良影響。

　　2．運動(dòng)治療的方法：選擇一種低至中等強度的有氧運動(dòng)（又稱(chēng)耐力運動(dòng)），主要指由機體大肌肉群參加的持續性運動(dòng)。步行是常用的簡(jiǎn)單有氧運動(dòng)。

　　3．運動(dòng)的時(shí)間：可自10min開(kāi)始，逐步延長(cháng)至30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動(dòng)。

　　4．運動(dòng)的頻率：適宜的頻率為3-4次／周。

　　5．運動(dòng)治療的注意事項：

　　(1)運動(dòng)前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。

　　(2)GDM運動(dòng)療法的禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(cháng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病等。

　　(3)防止低血糖反應和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后再運動(dòng)，每次運動(dòng)時(shí)間控制在30-40min．運動(dòng)后休息30min。血糖水平<3.3>13.9mmol/L者停止運動(dòng)。運動(dòng)時(shí)應隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。

　　(4)運動(dòng)期間出現以下情況應及時(shí)就醫：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等。

　　(5)避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運動(dòng)。

　?。ㄎ澹┮葝u素治療

　　1．常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)：

　　(1)超短效人胰島素類(lèi)似物：門(mén)冬胰島素已被我國國家食品藥品監督管理局(StateFoodandDrugAdministration，SFDA)批準可用于妊娠期。其特點(diǎn)是起效迅速，藥效維持時(shí)間短。具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。

　　(2)短效胰島素：其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調整，可皮下、肌內和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于搶救DKA。

　　(3)中效胰島素：是含有魚(yú)精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚(yú)精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應。其特點(diǎn)是起效慢，藥效持續時(shí)間長(cháng)，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。

　　(4)長(cháng)效胰島素類(lèi)似物：地特胰島素也已經(jīng)被SFDA批準應用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點(diǎn)見(jiàn)表3。

　　2．胰島素應用時(shí)機：糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測定24h的末梢血糖（血糖輪廓試驗），包括夜間血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L95mg/dl)，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)妊娠期標準者，應及時(shí)加用胰島素治療。

　　3．胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素?；A胰島素的替代作用可持續12-24h，而餐前胰島素起效快，持續時(shí)間短，有利于控制餐后血糖。應根據血糖監測結果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。

　　(1)基礎胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長(cháng)效胰島素。

　　(2)餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進(jìn)餐時(shí)或餐前30min注射超短效或短效人胰島素。(3)胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是目前應用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著(zhù)，一般不推薦常規應用預混胰島素。

　　4．妊娠期胰島素應用的注意事項：

　　(1)胰島素初始使用應從小劑量開(kāi)始，0.3-0.8U/(kg.d)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀(guān)察2-3d判斷療效，每次以增減2-4U或不超過(guò)胰島素每天用量的20%為宜，直至達到血糖控制目標。

　　(2)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現象和Somogyi現象均可導致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現Somogyi現象時(shí)應減少睡前中效胰島素的用量。

　　(3)妊娠過(guò)程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應根據個(gè)體血糖監測結果，不斷調整胰島素用量。

　?。┛诜堤撬幵贕DM孕婦中的應用

　　大多數GDM孕婦通過(guò)生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的GDM孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實(shí)，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應證。

　　但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用?？诜堤撬幍姆诸?lèi)及其特點(diǎn)見(jiàn)表4。

　　1．格列本脲：是臨床應用最廣泛的治療GDM的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結合形式存在，極少通過(guò)胎盤(pán)屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價(jià)格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風(fēng)險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應。

　　2.二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應用對胎兒無(wú)致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過(guò)程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過(guò)胎盤(pán)屏障，妊娠中晚期應用對胎兒的遠期安全性尚有待證實(shí)。

　　三、分娩時(shí)機及方式

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　　1．無(wú)需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴密監測下可待預產(chǎn)期，到預產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。

　　2．PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴密監測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿(mǎn)意或出現母兒并發(fā)癥，應及時(shí)收入院觀(guān)察，根據病情決定終止妊娠時(shí)機。

　　3．糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴密監護，終止妊娠時(shí)機應個(gè)體化。

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　　糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(cháng)。

　　擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計胎兒體質(zhì)量≥4250g者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　特殊情況下的處理

　　一、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則

　　1．使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現高血糖或低血糖。應給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿(mǎn)足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當血容量和電解質(zhì)代謝平衡。

　　2．產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血氣分析和肝腎功能。

　　3．胰島素使用方法：每1-2小時(shí)監測1次血糖，根據血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應用胰島素控制血糖者計劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前l(fā)d睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈內滴注；

　　正式臨產(chǎn)或血糖水平<3.9100=""100-150=""5.6="">5.6mmol/L，則采用5%葡萄糖液加短效胰島素，按1-4U/h的速度靜脈滴注。

　　血糖水平采用快速血糖儀每小時(shí)監測1次，用于調整胰島素或葡萄糖輸液的速度。也可按照表5的方法調控血糖。

　　二、妊娠合并DKA的處理

　　1．妊娠合并DKA的臨床表現及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現意識障礙或昏迷；實(shí)驗室檢查顯示高血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮體陽(yáng)性、血pH<7.35、二氧化碳結合力<13.8>5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。

　　2．發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。

　　3．治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。

　　4．治療具體步驟及注意事項：

　　(1)血糖過(guò)高者(>16.6mmol/L）先予胰島素0.2-0.4U/kg一次性靜脈注射。(2)胰島素持續靜脈滴注：O.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/(kg.h)或4-6U/h的速度輸入。

　　(3)監測血糖：從使用胰島素開(kāi)始每小時(shí)監測1次血糖，根據血糖下降情況進(jìn)行調整，要求平均每小時(shí)血糖下降3.9-5.6mmol/L或超過(guò)靜脈滴注前血糖水平的30%。達不到此標準者．可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍。

　　(4)當血糖降至13.9mmol/L，將0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4克葡萄糖加入IU胰島素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩過(guò)渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止補液。

　　(5)注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開(kāi)始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時(shí)補鉀，避免出現嚴重低血鉀。當pH<7.1、二氧化碳結合力<10mmol/L、HCO3<10100=""200=""400="">15mmol/L時(shí)停止補堿。

　　三、產(chǎn)后處理

　　1．產(chǎn)后胰島素的應用：產(chǎn)后血糖控制目標以及胰島素應用，參照非妊娠期血糖控制標準。(1)妊娠期應用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：(4-6)，同時(shí)監測血糖水平及尿酮體，根據監測結果決定是否應用并調整胰島素用量。

　　(2)妊娠期應用胰島素者，一旦恢復正常飲食，應及時(shí)行血糖監測，血糖水平顯著(zhù)異常者，應用胰島素皮下注射，根據血糖水平調整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。(3)妊娠期無(wú)需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復正常飲食，但應避免高糖及高脂飲食。

　　2．產(chǎn)后復查：產(chǎn)后FPG反復≥7.0mmol/L，應視為PGDM，建議轉內分泌專(zhuān)科治療。

　　3．鼓勵母乳喂養：產(chǎn)后母乳喂養可減少產(chǎn)婦胰島素的應用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險下降。

　　4．新生兒處理：(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴密監測其血糖變化可及時(shí)發(fā)現低血糖。建議新生兒出生后30min內行末梢血糖檢測。(2)新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、開(kāi)奶，必要時(shí)以10%葡萄糖液緩慢靜脈滴注。(4)常規檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。(5)密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

　　GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪(fǎng)

　　GDM孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。薈萃分析結果顯示，GDM患者產(chǎn)后患T2DM的相對危險度是7.43(95%CI:4.79-11.51)。美國糖尿病預防項目(DiabetesPreventionProgram，DPP)的一項研究結果顯示，通過(guò)改變生活方式和藥物治療可以使有GDM史的婦女發(fā)生糖尿病的比例減少50%以上。

　　因此，現有的關(guān)于GDM診斷治療標準都對產(chǎn)后隨訪(fǎng)問(wèn)題進(jìn)行了規范。推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6-12周進(jìn)行隨訪(fǎng)（E級證據）。

　　產(chǎn)后隨訪(fǎng)時(shí)應向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后隨訪(fǎng)的意義；指導其改變生活方式、合理飲食及適當運動(dòng)，鼓勵母乳喂養。隨訪(fǎng)時(shí)建議進(jìn)行身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數、腰圍及臀圍的測定，同時(shí)了解產(chǎn)后血糖的恢復情況，建議所有GDM婦女產(chǎn)后行OGTT，測定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的標準明確有無(wú)糖代謝異常及其種類(lèi)，見(jiàn)表6。有條件者建議檢測血脂及胰島素水平，至少每3年進(jìn)行1次隨訪(fǎng)（E級證據）。

　　建議對糖尿病患者的子代進(jìn)行隨訪(fǎng)以及健康生活方式的指導，可進(jìn)行身長(cháng)、體質(zhì)量、頭圍、腹圍的測定，必要時(shí)檢測血壓及血糖。

　　參加本指南撰寫(xiě)及討論的專(zhuān)家組成員：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫院）、徐先明（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫院）、王子蓮（中山大學(xué)附屬第一醫院）、孫偉杰（北京大學(xué)第一醫院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院）、陳偉（中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院）、吳紅花（北京大學(xué)第一醫院）、魏玉梅（北京大學(xué)第一醫院）

　　參加本指南討論的專(zhuān)家組成員：馬潤玫（昆明醫科大學(xué)第一附屬醫院）、賀晶（浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫院）、劉興會(huì )（四川大學(xué)華西第二醫院）、范玲（首都醫科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫院）、胡繼芬（福建醫科大學(xué)附屬第一醫院）、王晨虹（深圳市婦幼保健院）、王蘊慧（中山大學(xué)附屬第二醫院）、劉彩霞（中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院）

　　陳敘（天津市中心婦產(chǎn)科醫院）、肖梅（湖北省婦幼保健院）、張眉花（山西省婦幼保健院）、馬玉燕（山東大學(xué)齊魯醫院）、陳丹青（浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫院）、崔世紅（鄭州大學(xué)第三附屬醫院）、李光輝（首都醫科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫院）、金鎮（中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院）

　　程蔚蔚（上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬?lài)H和平婦幼保健院）、孫麗洲（南京醫科大學(xué)附屬第一醫院）、王謝桐（山東省立醫院）、袁榮（深圳市婦幼保健院）、漆洪波（重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院）、范建霞（上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬?lài)H和平婦幼保健院