編者按：
糖尿病下肢動(dòng)脈病變（LEAD）具有起病隱匿、癥狀不明顯、進(jìn)展快、多節段分布、手術(shù)效果差、截肢和死亡發(fā)生風(fēng)險高的特點(diǎn)，嚴重影響糖尿病患者的健康狀況。目前我國糖尿病LEAD亟待規范化治療。在中國微循環(huán)學(xué)會(huì )糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )第四屆學(xué)術(shù)會(huì )議暨新疆維吾爾自治區中西醫結合學(xué)會(huì )內分泌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )2016年年會(huì )上，東南大學(xué)附屬中大醫院楊兵全教授從創(chuàng )面愈合機制出發(fā)，詳細介紹了糖尿病足潰瘍分子機制，并描述了我國目前的糖尿病周?chē)懿∽兲攸c(diǎn)和治療現狀，并就前列地爾的藥理機制和藥效做了詳細介紹。
創(chuàng )面愈合的病理生理過(guò)程和分子機制
創(chuàng )面愈合的病理生理過(guò)程包括止血、炎癥反應、增生、重塑四個(gè)階段。第一階段血管收縮，血小板聚集、血栓形成；第二階段白細胞浸潤，形成炎癥，控制感染；第三階段肉芽組織、纖維組織、血管、上皮增生，細胞外基質(zhì)膠原蛋白合成；第四階段膠原纖維交錯排列，傷口收縮，疤痕成熟。
與急性愈合相比，慢性愈合存在感染、生物薄膜形成；表皮增生、上皮形成停止；慢性炎癥；成纖維細胞衰老；血管再生受損；纖維蛋白袖、氧屏障形成；基質(zhì)金屬蛋白酶升高等異?，F象。
糖尿病足潰瘍的分子機制
糖尿病具有高血糖、慢性炎癥、微循環(huán)/循環(huán)功能障礙、缺氧、自主神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)病變、神經(jīng)肽信號功能受損等特點(diǎn)，通過(guò)炎癥反應階段大量的中性粒細胞浸潤、巨噬細胞表型改變、增多的促炎癥反應細胞因子，增生階段內皮機能障礙、血管形成缺陷、成纖維細胞增生和遷移水平下降，角蛋白分化遷移水平下降、生長(cháng)因子作用水平下降、重塑過(guò)程中基質(zhì)金屬蛋白酶升高而影響創(chuàng )面愈合。
多種生物因子表達水平的改變影響糖尿病足潰瘍愈合。其中較重要的改變概括如下：PDGF降低，影響傷口愈合過(guò)程，減少骨折愈合；KGF降低，愈合速率下降；IL-8升高，增強免疫反應，延續炎癥狀態(tài)；mir-146降低，增強免疫反應，延續炎癥狀態(tài)；SDF-1α降低，降低愈合速度，血管生成缺陷；MMP升高，異常的ECM分解，可能的TGF1β降解；Hif1-α降低，可能的血管生成缺陷；RANKL升高，受影響的RANKL/OPG比值，可能的骨吸收增加；TNFα升高，纖維母細胞凋亡增加；組織蛋白酶D升高，異常的膠原蛋白分解；miRNA-503升高，創(chuàng )面難愈。
中國糖尿病周?chē)懿∽兲攸c(diǎn)
在我國，糖尿病足主要病因是神經(jīng)缺血性潰瘍、局部缺血性潰瘍、神經(jīng)性潰瘍；糖尿病患者LEAD高發(fā)；患病率隨年齡及糖尿病病程延長(cháng)而增加，男性患者發(fā)病率可能比女性稍高；糖尿病截肢患者七成以上伴有LEAD。起病隱匿、癥狀不明顯，但進(jìn)展快，呈多節段分布，手術(shù)效果差，截肢和死亡發(fā)生風(fēng)險高，常合并糖尿病神經(jīng)病變。
NorgrenL等人的研究發(fā)現，間歇性跛行患者5年后生存率為70%左右、10年后變成40%~50%，重癥肢體缺血患者生存率更低。另有研究顯示，ABI評分越低，則無(wú)事件生存率越低。
糖尿病LEAD的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化是累及全身血管的漸進(jìn)性過(guò)程，可能會(huì )同時(shí)導致不穩定性心絞痛、心肌梗死、缺血性卒中/TIA、嚴重的下肢缺血、心血管死亡等過(guò)程。
在高血糖、血脂異常和胰島素抵抗等因素的共同作用下，多重作用機制導致了糖尿病患者的下肢動(dòng)脈疾病的發(fā)生與進(jìn)展（圖1）。這種病理改變在診斷糖尿病時(shí)就已發(fā)生，并隨血糖控制狀況和病程進(jìn)展而加重，直至診斷LEAD。
糖尿病周?chē)懿∽兊闹委?/strong>
我國糖尿病LEAD亟待規范化治療，可從以下方面做出努力：①一級預防：防止或延緩LEAD的發(fā)生，包括糾正不良生活方式，戒煙，限酒，控制體重，嚴格控制血糖、血壓、血脂；②二級預防：緩解癥狀，延緩LEAD進(jìn)展，可使用抗血小板藥物，他汀類(lèi)藥物，ACEI，血管擴張劑（前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、沙格雷酯、丁咯地爾、己酮可可堿等）及抗凝藥物治療；③三級預防：血運重建，降低截肢和死亡發(fā)生率。
2013版《中國2型糖尿病防治指南》推薦應用擴血管、改善微循環(huán)藥物，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等，治療外周動(dòng)脈疾病，以改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險。
其中，前列地爾治療可增加下肢動(dòng)脈直徑，提高動(dòng)脈血流量，顯著(zhù)提高糖尿病LEAD患者的ABI；改善患者潰瘍、疼痛癥狀，降低截肢率或死亡率。
小結
糖尿病足病有著(zhù)復雜的調節因素，糖尿病足潰瘍的分子機制調節異常復雜。了解細胞因子、表觀(guān)遺傳學(xué)和microRNAs在足潰瘍中的角色有助于臨床診療的決策。研究諸如干細胞治療、基因治療等新型治療方法的分子機制，可能是糖尿病足未來(lái)的發(fā)展方向。糖尿病周?chē)懿∽兪翘悄虿∽悴∽钪匾奈ｋU因素之一，前列地爾能從多方面改善血管病變，從而緩解糖尿病周?chē)懿∽兊陌Y狀和進(jìn)展。
捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
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健客價(jià)： ￥56高血糖的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱越盛則陰愈虛。高血糖進(jìn)一步發(fā)展易引起下肢動(dòng)脈硬化，此時(shí)尚是糖尿病足早期，在服用降血糖藥物的同時(shí)，配合足浴外用有一定的效果。本方桂枝、丹參活血通經(jīng)，忍冬藤清熱解毒，黃芪利尿托毒，乳香、沒(méi)藥活血止痛?，F代藥理學(xué)研究表明：桂枝、丹參、乳香、沒(méi)藥等均具有改善周?chē)貉h(huán)、抗炎、鎮痛等作用，忍冬藤具有抗菌消炎
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健客價(jià)： ￥18健胃，消炎，止痛。用于胃潰瘍，十二指腸潰瘍，急慢性胃炎。
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