編者按

　　2016賽諾菲東西方論壇于4月16日在具有“國際花園城市”美譽(yù)的中國蘇州成功舉辦。論壇以“學(xué)貫中西、行則致遠”為主題，邀請了來(lái)自澳大利亞和國內的多位頂尖專(zhuān)家和學(xué)者，共同探討最前沿的糖尿病領(lǐng)域學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)。早期采取積極、有效強化治療是預防和減緩糖尿病并發(fā)癥的有效舉措，在本屆論壇上，四川大學(xué)華西醫院童南偉教授就該話(huà)題發(fā)表了精彩演講，并現場(chǎng)接受了《國際糖尿病》的采訪(fǎng)。

　　血糖強化治療獲益分析

　　首先,我們需要搞清強化治療的概念。英文用intensivetreatment來(lái)表述強化治療，但我個(gè)人認為強化治療不僅僅單純指的是血糖。強化治療包括很多內容，涉及體重、血壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血糖等。今天，我們專(zhuān)門(mén)來(lái)討論血糖強化治療的問(wèn)題。強化血糖治療肯定能為患者帶來(lái)獲益，這是毫無(wú)疑問(wèn)的。

　　我認為，目前糖尿病治療領(lǐng)域所面臨的最大問(wèn)題在于，內分泌醫生沒(méi)有對患者的血管進(jìn)行很好的評估，而糖尿病患者的血管狀態(tài)決定了其能從強化治療中所得到的獲益。強化降糖肯定能使患者的微血管得到獲益。若患者的大血管不太好，再實(shí)施強化降糖，目前尚無(wú)強化降糖能使其大血管獲益的證據。對大血管比較好的患者，實(shí)施強化降糖則應該是能夠使其獲益的。因此，雖然總體來(lái)說(shuō)，強化降糖肯定能使糖尿病患者獲益，但是不同人群的大血管及微血管獲益是不一樣的。

　　強化降糖可降低某些患者的死亡率，延長(cháng)其壽命；但對某些患者而言，強化降糖并不能延長(cháng)壽命，甚至還會(huì )加速患者的死亡。其關(guān)鍵的決定因素在于患者的大血管動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)處于一級預防還是二級預防。

　　口服降糖藥選擇應重視藥物的衛生經(jīng)濟學(xué)

　　目前，美國醫改和中國醫改均強調選擇口服降糖藥物需要考慮的第一要素是藥物的衛生經(jīng)濟學(xué)。從美國降糖藥物應用的最新數據來(lái)看，很多美國患者在使用格列本脲（優(yōu)降糖）聯(lián)合二甲雙胍治療，這一點(diǎn)是中國醫生所無(wú)法想象的。從這個(gè)例子我們中國醫生還是需要思考和考慮藥物的衛生經(jīng)濟學(xué)及成本效益。

　　目前美國最常用的降糖藥是二甲雙胍，其次是磺脲類(lèi)藥物，其他新型降糖藥均排在后面。從銷(xiāo)售曲線(xiàn)來(lái)看，DPP-4抑制劑在美國的應用處于平臺期。從英國最新數據來(lái)看，鑒于可供選擇口服降糖藥種類(lèi)越來(lái)越多，糖尿病患者接受胰島素治療的機會(huì )降低了30%。

　　口服降糖藥強化治療的臨床優(yōu)勢及適用人群

　　血糖的控制與強化有很多種方法，首先，我們可以單用生活方式干預，對糖化血紅蛋白在7.5%以下的患者單純采用生活方式干預是可以做到強化控制的。生活方式干預是最簡(jiǎn)單、最省錢(qián)、最安全的方式，但要求患者的糖化血紅蛋白水平相對較低?，F在所談的強化治療針對的是新診斷的患者。除了生活方式強化干預外，強化降糖還可選擇單用胰島素強化治療。

　　我們可以選擇單用口服藥強化、口服藥加胰島素的強化治療方案?？偟膩?lái)說(shuō)，共計有單用生活方式干預、單用口服降糖藥、單用胰島素、口服藥+胰島素四種強化治療方案可供選擇。單用胰島素強化的不足之處在于會(huì )增加體重及低血糖發(fā)生風(fēng)險；胰島素+口服藥（如大劑量二甲雙胍或糖苷酶抑制劑）強化則有助于在實(shí)現同樣強化降糖效果的同時(shí)更好地控制體重。就單用口服降糖藥強化而言，二甲雙胍加其他非雙胍類(lèi)藥物都是可用的組合方案。臨床實(shí)踐中，我們需要根據患者的情況來(lái)進(jìn)行個(gè)體化選擇，其方案組合與美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）推薦的藥物治療流程中的方案基本差不多。從方便性及患者的接受程度而言，在上述強化藥物降糖方案中可能相對來(lái)說(shuō)單用口服降糖藥強化更好些。

　　我認為所謂的強化降糖治療應該考慮其對患者的獲益及風(fēng)險，需要搞清楚哪些患者不適合進(jìn)行強化治療。最重要的是，我們需要了解患者的大血管狀態(tài)。若患者的大血管已經(jīng)處于比較糟糕的狀態(tài)，合并了動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)進(jìn)入了二級預防階段，對這些患者而言，目前尚無(wú)強化降糖能使其獲益的證據。其次，我們需要考慮患者的年齡。強化降糖要想減少死亡至少需要花費10年的時(shí)間，因此，強化治療時(shí)需要考慮患者的預期壽命到底有多久，對老老年及因晚期腫瘤等其他問(wèn)題導致預期壽命較短的老年患者實(shí)施強化降糖可能就不太合適。此外，我們還需要考慮患者對所謂強化治療的配合程度。對于合并老年癡呆癥、精神障礙的患者，實(shí)施強化治療可能會(huì )帶來(lái)相反的效果。另外，考慮強化治療時(shí)我們還需要尊重患者的喜好及意愿，需要了解患者的健康需求及配合度。完全沒(méi)有健康需求且不能配合者，也不合適進(jìn)行強化治療。當然，我們還需要通盤(pán)考慮患者自身的社會(huì )因素（如知識文化程度等）是否能滿(mǎn)足強化治療的需求。我認為，血糖強化治療的實(shí)施應該有嚴格的限制。如果能夠排除上述的所謂障礙，則可對患者進(jìn)行強化治療。

　　T2DM患者口服降糖藥強化治療的注意事項

　　單藥口服降糖藥強化治療時(shí)應首選考慮和確保強化治療方案的安全性如低血糖問(wèn)題；此外，強化治療期間一定要進(jìn)行血糖監測。若患者沒(méi)有條件進(jìn)行血糖監測，即便采用口服藥強化降糖也是有些危險的。當然，若單用二甲雙胍治療不進(jìn)行血糖監測可能問(wèn)題不大，但是一旦加用胰島素促泌劑則就應該注意低血糖問(wèn)題，需要進(jìn)行血糖監測。另外，口服藥強化治療需注意各種口服降糖藥的禁忌證。例如腎小球濾過(guò)率低于45或30ml/min以及肝功能不太好的患者，在降糖藥的選擇上面存在一定限制且相對來(lái)說(shuō)低血糖發(fā)生風(fēng)險較高，故可能不適合進(jìn)行強化治療。雖然與胰島素強化相比，口服藥強化降糖降低血糖的速度較慢，但是仍有些患者會(huì )出現對快速血糖降低的不適應，出現假性低血糖?；颊叽藭r(shí)其實(shí)并沒(méi)有低血糖，但卻可以表現出低血糖的反應。就口服強化降糖而言，我們需要根據患者的經(jīng)濟條件、藥品來(lái)源、自身喜好等多種因素考慮如何進(jìn)行組合，力爭讓聯(lián)合強化時(shí)的方案更合理、更安全。我個(gè)人認為，與胰島素強化治療相比，口服降糖藥強化治療相對更方便、血糖下降速度相對更慢，普及性可能會(huì )更好些，患者的接受程度可能會(huì )更高些。