中國糖尿病患者人數居全球首位，但血糖控制情況不容樂(lè )觀(guān)，把握起始胰島素治療時(shí)機有助于改變這種現狀。2016年3月18日，在第七屆肥胖與糖尿病論壇上，北京大學(xué)人民醫院紀立農教授就中國2型糖尿病起始胰島素治療的現狀及對策發(fā)表了精彩演講。
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紀立農北京大學(xué)人民醫院
1中國2型糖尿病起始胰島素治療現狀
2015IDF糖尿病地圖顯示，中國糖尿病患者人數居全球首位，高達1.096億例。我國2型糖尿病患者的血糖控制情況不容樂(lè )觀(guān)，僅25.8%患者接受降糖治療，且在已接受治療的患者中，超過(guò)60%血糖控制不達標（HbA1c≥7%）。在我國2型糖尿病患者中，胰島素治療比例低，約35.7%接受胰島素治療，另有超過(guò)一半使用口服降糖藥，且大多為聯(lián)合治療，但血糖達標率仍不理想，HbA1c達標率低。多項研究提示，我國2型糖尿病患者胰島素起始治療普遍延遲，起始胰島素時(shí)HbA1c較高、病程較長(cháng)。
ORBIT研究是迄今為止針對中國人群的最大樣本量基礎胰島素起始治療研究，納入19894例經(jīng)口服降糖藥物控制不佳的中國2型糖尿病患者（HbA1c≥7%）。該研究發(fā)現，目前我國2型糖尿病起始胰島素治療晚，半數以上患者起始胰島素時(shí)HbA1c>9%，1/3患者已合并至少一種并發(fā)癥；且在起始胰島素治療后劑量調整不充分，在6個(gè)月的隨訪(fǎng)期內，胰島素劑量?jì)H有0.03U/kg的增幅，有多達40%患者從未進(jìn)行劑量調整。
研究發(fā)現，起始胰島素治療越晚，維持血糖控制越難?；颊咂鹗家葝u素治療存在諸多障礙，主要涉及醫師和患者自身雙方面。醫師起始胰島素的主要障礙包括：擔心低血糖、注射疼痛、胰島素導致肥胖和患者依從性差等；對于患者，起始胰島素的主要障礙包括：使用不便、擔心胰島素成癮、胰島素導致肥胖、擔心低血糖、注射疼痛和費用高等。
2口服降糖藥治療不佳時(shí)胰島素起始的時(shí)機
目前，胰島素仍是最有效的降糖藥物。從20世紀初開(kāi)始，胰島素替代治療經(jīng)歷了幾次飛躍，使治療方案能更有效地控制血糖。2013版《中國2型糖尿病防治指南》指出，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍>7.0％時(shí)，即應考慮起始胰島素治療。2016年ADA指南和AACE/ACE指南也推薦，單藥治療失效后即可聯(lián)用基礎胰島素治療（圖1）。
研究發(fā)現，單個(gè)口服降糖藥物失效即起始胰島素治療更有助于控制血糖，提高血糖達標率（HbA1c<7%）。ORBIT研究表明，基線(xiàn)時(shí)空腹血糖越低，起始基礎胰島素治療后空腹血糖達標率（FPG<7mmol/L）越高；基線(xiàn)時(shí)糖尿病病程越短，起始基礎胰島素治療后HbA1c和空腹血糖達標率越高。MOTIV研究也提示，起始胰島素治療時(shí)患者糖尿病病程越短，HbA1c達標率越高，發(fā)生低血糖的風(fēng)險越小。
3胰島素起始治療后的劑量調整
在ORBIT研究中，終點(diǎn)時(shí)基礎胰島素劑量?jì)H為0.21U/kg/d，但空腹血糖為7.9mmol/L，HbA1c為7.4%，提示我國真實(shí)世界中胰島素治療的劑量調整并不充分。Treat-to-Target研究顯示，口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者起始甘精胰島素治療后，隨甘精胰島素劑量的不斷調整，患者HbA1c及空腹血糖水平逐步改善，終點(diǎn)胰島素劑量為45U，空腹血糖為6.6mmol/L，HbA1c為6.9%。LEAD研究中，空腹血糖隨甘精胰島素劑量調整不斷改善，終點(diǎn)胰島素劑量為32.5U，空腹血糖為6.06mmol/L，HbA1c較基線(xiàn)下降1.4%。來(lái)自中國的三人行研究也提示，隨著(zhù)基礎胰島素劑量的增加，FBG逐漸下降。Meta分析發(fā)現，血糖達標時(shí)基礎胰島素的平均劑量為0.48U/kg。而且，ATLAS研究發(fā)現，由患者自我調整基礎胰島素劑量不劣于醫生調整。
小結
中國2型糖尿病的治療面臨發(fā)病率高和治療達標率低的挑戰，起始胰島素治療普遍延遲，起始時(shí)HbA1c較高，且起始后胰島素劑量調整不充分。對于2型糖尿病患者，1~2種口服降糖藥物治療不佳時(shí)應及時(shí)起始基礎胰島素治療，實(shí)現強效降糖，預防或減緩并發(fā)癥的發(fā)生，且能減少后續糖尿病相關(guān)的醫療費用。其中，及時(shí)劑量調整是實(shí)現胰島素降糖療效非常重要的環(huán)節。
調節中老年人血脂血糖，降三高，增強中老年人體力免疫力
健客價(jià)： ￥198改善糖尿病餐后高血糖。(本品適用于患者接受飲食療法·運動(dòng)療法沒(méi)有得到明顯效果時(shí)，或者患者除飲食療法·運動(dòng)療法外還用口服降血糖藥物或胰島素制劑而沒(méi)有得到明顯效果時(shí)。
健客價(jià)： ￥60改善糖尿病餐后高血糖。(本品適用于患者接受飲食療法、運動(dòng)療法沒(méi)有得到明顯效果時(shí)，或者患者除飲食療法、運動(dòng)療法外還用口服降血糖藥物或胰島素制劑而沒(méi)有得到明顯效果時(shí)。)
健客價(jià)： ￥35改善糖尿病餐后高血糖。(本品適用于患者接受飲食療法、運動(dòng)療法沒(méi)有得到明顯效果時(shí)，或者患者除飲食療法、運動(dòng)療法外還用口服降血糖藥物或胰島素制劑而沒(méi)有得到明顯效果時(shí)。)
健客價(jià)： ￥251．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥28高血糖的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱越盛則陰愈虛。高血糖進(jìn)一步發(fā)展易引起下肢動(dòng)脈硬化，此時(shí)尚是糖尿病足早期，在服用降血糖藥物的同時(shí)，配合足浴外用有一定的效果。本方桂枝、丹參活血通經(jīng)，忍冬藤清熱解毒，黃芪利尿托毒，乳香、沒(méi)藥活血止痛?，F代藥理學(xué)研究表明：桂枝、丹參、乳香、沒(méi)藥等均具有改善周?chē)貉h(huán)、抗炎、鎮痛等作用，忍冬藤具有抗菌消炎
健客價(jià)： ￥240用于高脂血癥。適用于嚴重Ⅳ或Ⅴ型高脂蛋白血癥、冠心病危險性大而飲食控制、減輕體重等治療無(wú)效者。也適用于Ⅱb型高脂蛋白血癥、冠心病危險性大而飲食控制、減輕體重、其它血脂調節藥物治療無(wú)效者。
健客價(jià)： ￥20鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥623適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島β細胞需有一定的分泌胰島素功能。
健客價(jià)： ￥5.5滋腎養陰，益氣生津。用于氣陰兩虛所致的消渴病，癥見(jiàn)多飲、多尿、多食、消瘦、體倦乏力、眠差、腰痛；2型糖尿病見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥20養陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛，脈絡(luò )瘀阻所致的消渴病(糖尿病)，證見(jiàn)：神疲乏力，肢麻疼痛，頭暈耳鳴，自汗等。
健客價(jià)： ￥56用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥68用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥78本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應用，但不能替代二甲雙胍。
健客價(jià)： ￥368本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應用，但不能替代二甲雙胍。
健客價(jià)： ￥35本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應用，但不能替代二甲雙胍。
健客價(jià)： ￥35降血糖，降血脂，清腸排毒。
健客價(jià)： ￥155改善糖尿病餐后高血糖。
健客價(jià)： ￥56本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應用，但不能替代二甲雙胍。 那格列奈不適用于對磺脲類(lèi)降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥39本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應用，但不能替代二甲雙胍。那格列奈不適用對磺脲類(lèi)降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥31
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