馬向華江蘇省人民醫院

　　妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期間首次發(fā)現的任何程度的糖耐量異常。GDM的概念與1型糖尿病、2型糖尿病等有本質(zhì)區別，它可能只是一種糖耐量異常，也可能是其他類(lèi)型的糖尿病在妊娠期間顯現出來(lái)。所以，GDM應在產(chǎn)后6周以上給予復查，重新按照非妊娠的常規診斷標準確認其歸屬。

　　GDM一直沒(méi)有全球統一的診斷標準。長(cháng)期以來(lái)，臨床上GDM常用的診斷方法為二步法：口服50g葡萄糖，1小時(shí)后血糖超過(guò)指定的葡萄糖切點(diǎn)（≥7.8mmol/L）后，擇日再行100g糖耐量試驗，測定空腹、1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的血糖水平（相應的切點(diǎn)分別為≥5.3mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.6mmol/L、≥7.8mmol/L），如果其中兩項達到標準便可確診GDM。

　　美國國立衛生研究院（NIH）在2002年開(kāi)始了“高血糖與妊娠不良結局關(guān)系（HAPO）”研究，該研究招募了來(lái)自世界9個(gè)國家15個(gè)中心的25505例志愿者，均在孕24~28周進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗。通過(guò)5年的隨訪(fǎng)發(fā)現，即使血糖水平低于糖尿病診斷標準，隨著(zhù)孕婦空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖水平的增加，母嬰妊娠不良結局的發(fā)生仍然呈函數增加，不良結局與血糖水平之間的關(guān)系不存在明顯界值，且與種族無(wú)關(guān)。HAPO研究結果公布后，國際妊娠合并糖尿病研究學(xué)組（IADPSG）于2010年發(fā)表了新的妊娠期高血糖診斷建議，推薦采用一步法診斷GDM：口服75g葡萄糖，分別測定空腹、1小時(shí)和2小時(shí)的血糖水平（相應的切點(diǎn)分別為≥5.1mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.5mmol/L），如果其中一項達到標準便可確診GDM。與二步法相比，一步法操作更簡(jiǎn)單，診斷敏感性更高。2011年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）指南也推薦使用一步法診斷GDM。

　　一步法診斷標準出臺后很快被應用于臨床實(shí)踐，對使用一步法診斷的GDM孕婦進(jìn)行醫療干預使妊娠期高血壓、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒等發(fā)生率減少，但一步法顯著(zhù)增加了GDM的患病率。依照新的一步法標準，美國GDM的患病率增加至18%，而采用二步法標準則僅為5%~6%。2011年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )（ACOG）就GDM篩查和診斷方案發(fā)表評述：盡管少量臨床研究證實(shí)使用一步法診斷有利于減少新生兒不良結局的發(fā)生率，但是對輕癥的妊娠期高血糖而言，進(jìn)行干預與不干預相比最終結局是否得到改善還需更多的研究來(lái)證實(shí)。采用一步法診斷GDM不僅使其患病率呈倍數增加從而增加醫療衛生支出，而且給那些“額外”被診斷為GDM的孕婦帶來(lái)精神上的負面影響。今年3月，NIH就GDM的診斷標準召開(kāi)小組會(huì )議并發(fā)布專(zhuān)家共識，該共識部分肯定了一步法診斷對母嬰妊娠結局的益處，同時(shí)指出過(guò)高的GDM患病率也增加了醫療機構及社會(huì )的負擔，就目前的證據而言，其最終效益仍存在多種疑問(wèn)，尚不能成為GDM篩查和診斷的推行方案。因此，ACOG和NIH均建議繼續采用二步法診斷GDM。

　　既然一步法和二步法的GDM診斷標準各有優(yōu)缺點(diǎn)，那么，在日常醫療工作中應如何選擇呢？作者認為，一步法更合理。首先，GDM并非真正意義上的糖尿病，通過(guò)產(chǎn)后復查，大多數GDM實(shí)為IGT或IFG等糖尿病前期狀態(tài)。對糖尿病前期的干預很有可能終止、甚至逆轉其向糖尿病的發(fā)展，令患者恢復正常的糖代謝，但是在日常醫療工作中糖尿病前期往往被漏診。所以，早期檢出糖尿病前期至關(guān)重要，GDM檢出指標的敏感性越高越好，而一步法比二步法敏感性更高。另外，糖尿病帶來(lái)的巨大醫療費用主要由糖尿病晚期并發(fā)癥所致，而臨床上許多糖尿病患者在初診時(shí)已經(jīng)出現并發(fā)癥，因此更敏感的GDM診斷指標有助于糖尿病的早期診斷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。最后，不必擔心那些“額外”被診斷為GDM的孕婦在精神上的負擔，因為GDM必須在產(chǎn)后6周以上給予復查，重新按照常規診斷標準確認其歸屬。

　　綜上所述，作者認為——與二步法相比，一步法更加合理。