老張、老李等幾位都患糖尿病、高血壓，有的還有冠心病，他們同住一個(gè)社區，幾乎每天都在一起晨練。他們雖然年過(guò)60歲，可是還挺時(shí)尚，用手機微信搞了一個(gè)“糖豆群”，為的是交流糖尿病防治知識，共享一些新的資訊，有什么困惑或者問(wèn)題也會(huì )互求幫助或討論。大家每天曬自己的血糖、血壓，對自己成功的經(jīng)驗非常得意。有時(shí)，熟悉的醫生和護士們也會(huì )參與討論，或回答他們的問(wèn)題。群內還不時(shí)公布新知識，還真忙乎。

　　一天，老姚把自己血壓和血糖記錄呈現在眾人面前，完全達標！后面加上得意的笑臉。大家趕緊跟帖，忙問(wèn)用了什么靈丹妙藥了。因為過(guò)去老姚血糖不穩定，像坐了過(guò)山車(chē)，血壓也是忽上忽下，讓人捉摸不定。問(wèn)及原因，老姚說(shuō)，最近血糖監測勤了，低血糖發(fā)生少了，胰島素調整了劑量。增加了倍他樂(lè )克這種降壓藥物，比原來(lái)單吃安博維效果好了不少，而且心慌的感覺(jué)也沒(méi)有了。眾人看了齊點(diǎn)贊！老李忙說(shuō)，我明天也去開(kāi)倍他樂(lè )克！我的血壓控制得不好！

　　老朱是這些糖豆們的“學(xué)者”，經(jīng)常聽(tīng)糖尿病教育講座，還能夠查新的資料。他馬上鏈接了一篇文獻，內容是糖尿病人如何選擇降壓藥物。他鄭重地說(shuō)，糖尿病人不能選擇β受體阻滯劑，原因是容易發(fā)生低血糖?？墒抢弦貞f(shuō)，我血糖控制比以前好多了，沒(méi)有低血糖??！一時(shí)間，大家紛紛加入討論，支持和反對的意見(jiàn)都很充分，沒(méi)有勝負。這時(shí)，老張建議，我們不如請教醫生護士們吧！

　　醫院心臟內科主任第一次參加討論，很有興致。他曾經(jīng)參加過(guò)許多國內外高血壓學(xué)術(shù)會(huì )議，具有豐富的高血壓病臨床診療經(jīng)驗。且聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)家的意見(jiàn)。

　　高血壓和糖尿病都是危害中老年人的嚴重疾病。糖尿病人中合并高血壓者是正常人的1.5~3倍。糖尿病與高血壓并存使心腦血管疾病的死亡率增加2~8倍，也增加了患微血管病變的機會(huì )，主要是糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變。過(guò)去，人們認為糖尿病患者控制血壓的標準要低于正常人。

　　2014年美國和歐洲心臟病學(xué)會(huì )等團體發(fā)表了JNC8指南，把高血壓控制的標準按照年齡來(lái)區分，60歲以上血壓控制<150/90mmHg，大于18歲而60歲以下的患者血壓控制值<140/90mmHg。糖尿病患者的血壓應該控制在<140/90mmHg。我國的專(zhuān)家也支持這個(gè)觀(guān)點(diǎn)。

　　把β受體阻滯劑從一線(xiàn)藥物中刪除。原因是什么呢？這是由于這種藥物的應用并沒(méi)有減少心臟血管終點(diǎn)事件。心臟血管終點(diǎn)事件一般指心肌梗死、心臟原因的死亡、心臟功能衰竭等嚴重問(wèn)題。

　　我們現在評價(jià)降壓治療的藥物效果不是看藥物在短時(shí)間內降低血壓的程度，而是要減少心臟梗死等嚴重結果，保護腦、腎等重要器官。對于合并高血壓的糖尿病患者，β受體阻滯劑會(huì )掩蓋低血糖的癥狀，使醫生或患者不能及時(shí)發(fā)現低血糖。在一般的高血壓病患者中應用時(shí)降低了機體對于胰島素的敏感性，增加了發(fā)生糖尿病的機會(huì )。

　　β受體阻滯劑已發(fā)展到第三代了。最早使用的普萘洛爾（心得安）是一種非選擇性的，第二代藥物是美托洛爾、氨酰心安等，針對交感神經(jīng)β1受體，克服了第一代藥物的誘發(fā)哮喘等弊端。第三代藥物除了能夠降低血壓外，對于心臟有益?？梢越档凸谛牟〉乃劳雎?，減少心絞痛的發(fā)生。常用的藥品有卡維地洛等。雖然β受體阻滯劑退出了一線(xiàn)藥物隊列，但是仍然適合高血壓合并冠心病的病人，或者合并心動(dòng)過(guò)速的病人。對于糖尿病患者，β受體阻滯劑要在醫生指導下應用。像老姚這樣的患者，因為合并心動(dòng)過(guò)速，選擇β受體阻滯劑是合適的。對于經(jīng)常發(fā)生低血糖的病人就不能用。

　　糖尿病患者選擇什么藥物治療高血壓呢？比較常用的是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB），這兩種藥物的特點(diǎn)是降低血壓，減緩腎病的進(jìn)展，保護心臟，減少心臟事件的風(fēng)險。

　　部分病人口服ACEI類(lèi)藥物會(huì )出現咳嗽。ACFI類(lèi)藥物常用的是福辛普利、培哚普利等。ARB類(lèi)藥物常用的是厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等。第三類(lèi)藥物是鈣離子拮抗劑（CCB），比較常用的是硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平等。需要注意的是，通常不同時(shí)應用ACEI和ARB類(lèi)降壓藥。由于前些年大型臨床試驗觀(guān)察到纈沙坦有利于血糖控制和降低胰島素抵抗，因此目前在糖尿病患者中選用ARB類(lèi)藥物作為一線(xiàn)降壓藥的相對較多，副作用也少。

　　新的降壓治療理念是什么呢？

　　第一是選擇長(cháng)效藥物，如以上藥物都有每天口服一次的緩釋片、控釋片。使用這些長(cháng)效的藥物可以控制清晨高血壓。清晨高血壓可能誘發(fā)心絞痛、中風(fēng)等嚴重心血管事件。

　　第二是聯(lián)合用藥，因為糖尿病患者合并高血壓比較復雜，一種藥物很難控制。

　　如何聯(lián)合用藥呢？

　　如應用鈣拮抗劑、ARB或ACEI等效果不好，可以增加小量利尿藥物，如氫氯噻嗪；或者是ARB或ACEI聯(lián)合CCB等。

　　有些藥物就是復合制劑，如厄貝沙坦和氫氯噻嗪混合的藥物-安博諾，纈沙坦和氫氯噻嗪的混合藥物-海捷亞等、我們熟悉的老藥物，北京降壓0號、復方減壓片等也是多種藥物的混合。

　　這時(shí)，一個(gè)熟悉的微笑頭像加入了，是劉護士長(cháng)。她是糖尿病專(zhuān)科教育護士，有豐富的糖尿病護理專(zhuān)業(yè)知識。合并高血壓的糖尿病患者生活中的寶典是什么呢？劉護士長(cháng)秀了她的絕技，就是清淡飲食，平和心境，適當鍛煉。就是說(shuō)切忌大喜大怒，要修身養性。測血壓的時(shí)間應該包括清晨、下午和晚上。劉護士長(cháng)表?yè)P了做的最好的糖豆，如老姚、老李。他們基本按時(shí)服藥，血壓和血糖記錄工整，附加記錄飲食和運動(dòng)變化。

　　最后，內分泌科的李大夫建議，有些患者高血壓比較難以控制，需要到心血管高血壓專(zhuān)科就診，一是排除繼發(fā)性高血壓，如腎臟血管狹窄等；二是選擇更合適降壓藥，尤其是聯(lián)合用藥。