一提起糖尿病并發(fā)癥就想到糖尿病足和糖尿病腎??？談及水腫的第一反應就是右心衰和腎??？No no no~那你可就陷入思維定式的誤區了：糖尿病患者同樣會(huì )出現水腫，這時(shí)，你需要這樣辦——

　　一

　　糖尿病患者出現水腫，可能是因為以下病變

　　水腫為組織間隙過(guò)量積液的一種病理現象，臨床尤以下肢水腫最為常見(jiàn)。糖尿病人出現下肢水腫，除了少數原因外，大多與糖尿病的各種慢性并發(fā)癥有關(guān)，常見(jiàn)以下情況：

　　1、糖尿病并發(fā)心臟病

　　糖尿病心臟病患者可因心功能不全（尤其是右心功能不全）引起體循環(huán)淤血及水鈉潴留，導致頸靜脈曲張、肝脾腫大及雙下肢對稱(chēng)性水腫。這種病人往往伴有心慌、胸悶、氣促等心血管癥狀及心電圖缺血性改變；

　　2、糖尿病患者合并肝病

　　糖尿病患者并發(fā)慢性肝病等情況時(shí)，也可出現下肢水腫。但患者有慢性肝病表現（如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸等）及肝功能異常；

　　3、糖尿病并發(fā)腎功能不全

　　糖尿病腎病發(fā)生水腫時(shí)多由于大量蛋白尿所致，此階段表明已發(fā)展至糖尿病腎病后期，多伴有GFR下降等腎功能減退的臨床表現；

　　4、糖尿病并發(fā)甲狀腺功能減低

　　糖尿病患者并發(fā)甲狀腺功能減退，可引起下肢或顏面粘液性水腫，其特點(diǎn)是用指按壓水腫部位不出現凹陷性改變。甲減病人往往有乏力、怕冷、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡等癥狀，查甲狀腺功能顯示FT3、FT4低下；

　　5、糖尿病并發(fā)下肢血管病變

　　糖尿病患者有下肢深靜脈血栓或靜脈瓣膜關(guān)閉不全，可導致靜脈回流受阻引起靜脈高壓，出現下肢水腫，但往往是單側水腫；

　　6、糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變

　　糖尿病神經(jīng)性水腫多見(jiàn)于雙下肢，與體位、活動(dòng)有關(guān)。這是由于植物神經(jīng)（主要是交感神經(jīng)）受損，引起末梢血管擴張充血，雙下肢靜脈淤血而水腫；此外，神經(jīng)營(yíng)養障礙引起局部毛細血管通透性增加，也會(huì )導致下肢水腫，大多伴有肢端麻木、疼痛、襪套樣感覺(jué)減退等癥狀；

　　7、糖尿病并發(fā)足感染

　　患者足部皮膚損傷感染，局部炎癥反應也可導致水腫。這類(lèi)感染往往還伴有局部皮溫升高、皮膚發(fā)紅、疼痛等急性炎性表現；

　　8、糖尿病并發(fā)嚴重營(yíng)養不良

　　有些糖尿病患者，由于長(cháng)期節食過(guò)度，熱量以及蛋白質(zhì)的攝入嚴重不足，導致低蛋白血癥性及營(yíng)養不良性水腫；

　　9、藥物因素

　　某些降糖藥物及降壓藥物均可引起水鈉潴留，導致下肢水腫。如胰島素、噻唑烷二酮類(lèi)藥物（羅格列酮、吡格列酮等），鈣離子拮抗劑（如硝苯地平、氨氯地平等），其共同特點(diǎn)是水腫發(fā)生在用藥后，停藥后不久水腫消失。

　　二

　　其中，胰島素發(fā)生水腫的原因多見(jiàn)為：

　　1）糖尿病患者治療前，高張性糖尿抑制了腎小管的重吸收，體內水鈉也隨之丟失增加。尿糖降低或轉陰后，腎小管重吸收功能增強，引起水鈉潴留；

　　2）糖尿病控制不良時(shí)，血清胰高血糖素水平顯著(zhù)增高而抑制醛固酮的作用，促使鈉的排出；糖尿病控制滿(mǎn)意時(shí)胰高血糖素水平下降，抑制作用減弱，使鈉排出減少致鈉潴留而引起水腫；

　　3）胰島素可促進(jìn)腎小管重吸收鈉，引起水鈉潴留。但據文獻報道，胰島素所致水腫多數較輕，持續4-6天或更長(cháng)時(shí)間，多能逐漸消退，即具有一過(guò)性和自限性，重度水腫可加用少量利尿劑，或停用胰島素改為口服降糖藥。

　　三

　　結合病例分析患者出現水腫的原因

　　患者，女，19歲，因“口干多飲13年，雙下肢水腫 1周”于 2013年5月20日就診。13年前患者無(wú)明顯誘因出現口干多飲，在當地醫院診為“1型糖尿病”，一直用胰島素泵治療，血糖控制不理想。1周前患者無(wú)明顯誘因出現雙下肢水腫，癥狀漸加重，告知家長(cháng)，患者家長(cháng)以為是腎病，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院。

　　現癥見(jiàn)：口干多飲，雙下肢水腫，無(wú)泡沫尿，無(wú)腰酸，無(wú)心慌手動(dòng)汗出，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)間隙性跛行等癥狀。既往無(wú)特殊病史可詢(xún)。遂以“1型糖尿病、水腫原因待查”收入院。

　　入院后查體：BMI 23.1kg/㎡，甲狀腺未及腫大，心率75次/分，律齊，腹軟，雙下肢中度可凹性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，查血尿便常規，肝腎功能及電解質(zhì)、胸片、心電圖均未見(jiàn)異常，甲狀腺功能正常?？崭寡?.10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.92mmol/L，糖化血紅蛋白14.80%，空腹C肽<0.05ng/ml，餐后2小時(shí)C肽<0.05ng/ml，眼科會(huì )診示正常眼底。

　　查看患者的胰島素泵，患者因近來(lái)血糖較高，患者補打胰島素較多，翻閱大劑量歷史記錄發(fā)現最多一日胰島素用量達80u，排除心、肝、腎、甲狀腺、下肢血管回流障礙、腫瘤、低蛋白及其他相關(guān)因素后可考慮因注射胰島素過(guò)量引起的水腫。而患者此前每日注射30u左右未出現水腫，最近大劑量使用后出現下肢水腫，通過(guò)排除其他疾病最終確定胰島素注射過(guò)量才是水腫的元兇。

　　四

　　水腫：來(lái)也腫腫，去也匆匆

　　本例予以患者飲食指導，配合運動(dòng)，多點(diǎn)監測血糖，根據血糖調整胰島素泵的基礎率及大劑量至每日約30u，患者血糖漸平穩，在未使用利尿劑的情況下水腫漸減輕，5天后完全消退。本例患者未使用任何利尿劑，只是胰島素減量后，水腫逐漸消退。隨訪(fǎng)無(wú)發(fā)作，自行要求復查24小時(shí)尿微量白蛋白正常，充分說(shuō)明水腫是胰島素引起的副作用。

　　萬(wàn)幸本例患者出現水腫的原因為胰島素引起，可若在臨床中遇見(jiàn)其他出現水腫的糖尿病患者。