糖尿病足病一直未能得到足夠重視，它真有這么可怕嗎？基層醫生又應如何對待糖尿病足病患者？

　　眾所周知，真正威脅糖尿病患者生命健康的不在于糖尿病本身，而是糖尿病并發(fā)癥；而糖尿病足病作為嚴重的糖尿病并發(fā)癥，在臨床中一直未能得到醫患雙方的充分重視。

　　在中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )第二十次全國學(xué)術(shù)會(huì )議（CDS 2016）上，來(lái)自解放軍306醫院全軍糖尿病診治中心的許樟榮教授，以《基層糖尿病足防治：存在的問(wèn)題及對策》為題，結合自己的臨床經(jīng)驗，簡(jiǎn)要分析了糖尿病足病診療過(guò)程中存在的誤區。下文由《醫學(xué)界》記者根據許教授的演講內容整理而成。

　?。ㄔS樟榮教授于會(huì )場(chǎng)）

　　基層對糖尿病足嚴重性的認識嚴重不足！

　　許教授分析，部分基層醫務(wù)人員雖有意愿就糖尿病足開(kāi)展特色醫療，但對于糖尿病足問(wèn)題的嚴重性、復雜性、難治性和危險性認識不足，尤其在評估糖尿病足的能力方面有待加強：

　　1、  糖尿病足是糖尿病全身并發(fā)癥的局部表現，足病患者往往合并至少3種以上的糖尿病并發(fā)癥或并存疾病，處置上需要在充分評估的基礎上，實(shí)施全身治療與局部治療相結合的原則；

　　2、  基層醫務(wù)人員往往不能正確地、充分地評估足病，難以規范地、科學(xué)地實(shí)施治療，在這種情況下，需要安排患者在必要時(shí)及早轉診；

　　3、  影響患者創(chuàng )面愈合和截肢與否的最重要的因素是感染和缺血嚴重程度。

　　基層對糖尿病足嚴重性問(wèn)題認識不足的原因：

　　1、  內科醫生往往更注重全身抗生素和血管擴張藥物的使用，對于糖尿病足潰瘍合并感染的局部處理，如清創(chuàng )引流和必要的外科緊急手術(shù)，包括截肢或去除壞死、嚴重感染組織不夠積極。這樣，很容易導致治療失敗或不必要的截肢，并增加醫療費用負擔；

　　2、  部分外科醫生高度重視局部處理，但血糖和血壓的控制、營(yíng)養支持、戒煙等基本措施落實(shí)不到位，同樣降低了糖尿病足潰瘍局部處理的療效；

　　3、  此外，部分外科醫生過(guò)分顧慮糖尿病的高血糖難以控制、創(chuàng )面難愈合等問(wèn)題，錯過(guò)了及早有效地實(shí)施糖尿病足病手術(shù)，延誤了最佳治療時(shí)機；

　　4、  基層醫生對于足潰瘍愈合后如何保持基本的足的生理功能認識不夠，只注重足潰瘍的愈合，不夠重視如何預防已經(jīng)愈合的足潰瘍的復發(fā)。

　　糖尿病足病的治療：預防為主！

　　發(fā)達國家的經(jīng)驗證明，實(shí)施糖尿病足病的多學(xué)科合作和專(zhuān)業(yè)化處置及預防為主的策略，能夠有效地降低糖尿病患者的截肢率。歐美一些國家的糖尿病截肢率，已經(jīng)下降50%以上。

　　反觀(guān)我國，現階段糖尿病足病所引起的大截肢率有所下降，小截肢率不降反增，總截肢率尚未得到明顯下降。

　　基于這種現狀，許樟榮教授反復強調，糖尿病足病的治療應以預防為主，基層才是戰斗的第一線(xiàn)。

　　1、糖尿病足病預防為主的貫徹重點(diǎn)應落實(shí)在基層，及早發(fā)現足病危險因素，并盡最大可能去除這些危險因素，無(wú)疑是降低糖尿病足潰瘍、乃至截肢率的基本措施；

　　2、糖尿病足病的防治實(shí)施多學(xué)科合作和分級管理，有利于減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生、提高其愈合率、降低截肢率，并降低醫療費用；

　　3、初級醫療單位如社區醫療中心，應完成糖尿病患者的足病風(fēng)險評估，對于有足病危險因素的患者實(shí)施有效的教育與管理，預防糖尿病足潰瘍的發(fā)生發(fā)展；

　　4、二級醫院具備一定處理足潰瘍條件和診治糖尿病及其足病的能力，適合輕癥糖尿病足病的處理；

　　5、最重要的是，對于嚴重的、難以診治的糖尿病足病患者，及時(shí)轉診到上級醫院，這一點(diǎn)至關(guān)重要；

　　6、  對于Wagner 3級以上的、合并嚴重感染和/或缺血的糖尿病足病患者，一般的二級醫院不一定具備處置能力，需要及時(shí)將患者轉診到具備血管外科、骨科、創(chuàng )面外科、矯形外科和糖尿病專(zhuān)科等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的綜合性醫院，由多學(xué)科合作的團隊進(jìn)行綜合治療，以提高足病愈合率、降低截肢率。

　　哪些患者需要及早轉診到專(zhuān)業(yè)糖尿病足診治團隊？

　　1、Wagner 3級以上：深部組織感染、骨髓炎患者；

　　2、嚴重感染：血象高、血沉快、CRP高、血白蛋白低的患者；

　　3、嚴重缺血：雙側足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，行走距離不足200米，ABI低于0.4的患者；

　　4、創(chuàng )面持久不愈：治療4周，無(wú)特殊原因，創(chuàng )面愈合不足50%患者；

　　5、嚴重足畸形：拇外翻、胼胝；

　　6、嚴重高血糖（空腹血糖高于11mmol/L，HbA1c＞9.0%，酮癥、電解質(zhì)紊亂）、嚴重器官功能受損（心臟、腎臟功能不全）、嚴重營(yíng)養不良（血白蛋白低于30 g）患者；

　　7、綜合考慮患者的意愿和經(jīng)濟條件等。

　　此外，許教授同樣指出，基層醫生專(zhuān)業(yè)技能未獲得患者及家屬信任、醫患矛盾同樣使得醫療衛生資源得不到充分、合理的應用。因此，醫患溝通、醫患信任對于糖尿病足病患者的保肢同樣至關(guān)重要。