編者按

　　阿卡波糖可降低餐后血糖，二甲雙胍可通過(guò)抑制肝糖輸出降低空腹血糖，二者聯(lián)用同時(shí)兼顧空腹及餐后血糖。除了機制互補，二者聯(lián)用能夠帶來(lái)哪些好處呢？近日，《國際糖尿病》邀請北京市海淀醫院黃薇教授和北京電力醫院倪冬梅教授為我們進(jìn)行了專(zhuān)業(yè)解答?，F整理兩位專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)，以饗讀者。

　　——北京市海淀醫院黃薇教授和北京電力醫院倪冬梅教授專(zhuān)訪(fǎng)

　　現有降糖藥的心血管安全性

　　黃薇教授：目前，臨床上應用的降糖藥物分為口服及注射兩大類(lèi)。其中，注射類(lèi)藥物除了廣為應用的胰島素外，還有GLP-1類(lèi)似物；口服降糖藥中比較經(jīng)典的包括磺脲類(lèi)藥物、胰島素增敏劑、雙胍類(lèi)藥物、α-糖苷酶抑制劑，以及新增的DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑等。降糖藥物如胰島素及磺脲類(lèi)促泌劑，非磺脲類(lèi)促泌劑包括格列奈類(lèi)等的作用是降低血糖，應用后在血糖不高時(shí)也可使血糖進(jìn)一步下降，因此容易增加低血糖風(fēng)險。而低血糖是增加心血管事件的重要危險因素之一。就心血管安全性而言，不容易導致低血糖的降糖藥相對更有應用價(jià)值。

　　倪冬梅教授：在目前臨床應用的幾大類(lèi)降糖藥中，二甲雙胍是2013年AACE指南推薦的具有心血管獲益的藥物；磺脲類(lèi)藥物的心血管安全性仍存爭議，總體而言其心血管結果為中性，甚至有研究顯示其可能會(huì )導致心肌缺血預適應增加；α-糖苷酶抑制劑的作用主要是降低餐后血糖，可減輕餐后血糖升高及血糖波動(dòng)引起的氧化應激及炎性反應增加，并有助于減輕內皮損傷，故部分研究顯示其能帶來(lái)大血管獲益；從相關(guān)研究來(lái)看，新型降糖藥DPP-4抑制劑可能會(huì )增加心衰住院風(fēng)險，但鑒于其上市較晚，臨床數據相對較少，故其心血管安全性仍處于不肯定狀態(tài)；SGLT-2抑制劑目前臨床數據太少，可能會(huì )因能降低血糖及減輕體重而給患者帶來(lái)心血管獲益，但鑒于其是現有口服降糖藥中上市最晚的，故數據也最不肯定。

　　阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)用對心血管風(fēng)險的影響

　　黃薇教授：患者由糖代謝正常狀態(tài)進(jìn)展為糖尿病是多種代謝紊亂共同作用的結果。糖代謝紊亂及糖尿病只是其表現形式之一，實(shí)際上患者還存在很多潛在的可導致心血管病變的風(fēng)險。因此，采取現有治療手段糾正患者的高血糖狀態(tài)，可在一定程度上降低高血糖導致的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險。我們希望降糖藥物能在降低血糖的同時(shí)，額外改善可導致動(dòng)脈粥樣硬化及心血管風(fēng)險增加的其他代謝指標。當今是循證醫學(xué)時(shí)代，凡事都要講證據。很多研究顯示，指南推薦的一線(xiàn)降糖藥二甲雙胍除具有抗高血糖作用外，還具有不增加體重、改善血壓及脂代謝、降低心血管風(fēng)險、抗動(dòng)脈粥樣硬化的優(yōu)勢，能為患者帶來(lái)心血管獲益。此外，有不少證據表明，阿卡波糖在不同種族人群（西方人群及東方人群）及不同糖代謝狀態(tài)下的人群（IGT及糖尿?。┲写嬖诿鞔_的降糖作用，且不增加體重甚至減輕體重、上調GLP-1等血糖調節激素水平及節約胰島素。這些均有利于延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，因此，上述兩種藥物聯(lián)合應該能為患者帶來(lái)進(jìn)一步心血管獲益。

　　倪冬梅教授：二甲雙胍可改善胰島素抵抗，可能具有心血管獲益；而阿卡波糖可通過(guò)降低餐后血糖，減少血管內皮的炎性反應。同時(shí)，兩者聯(lián)用有助于減輕患者體重，而肥胖是導致動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病的重要誘因。此外，這兩種藥物的副作用均非常少，低血糖發(fā)生率較低，便于患者堅持用藥，故達標的可能性會(huì )更大。因此，兩者聯(lián)用可實(shí)現優(yōu)勢互補，強強聯(lián)手。而就心血管安全性而言，上述兩種藥物聯(lián)用不但不會(huì )增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險，還可能減少心血管風(fēng)險。

　　阿卡波糖與其他口服降糖藥聯(lián)用的潛在獲益

　　倪冬梅教授：阿卡波糖降糖機制比較獨特，可延緩碳水化合物在腸道的吸收，顯著(zhù)降低餐后血糖，可與其他類(lèi)降糖藥聯(lián)合使用。阿卡波糖可降低餐后血糖，二甲雙胍可通過(guò)抑制肝糖輸出降低空腹血糖，二者聯(lián)用同時(shí)兼顧空腹及餐后血糖。阿卡波糖還具有“消峰去谷”作用，能降低日間血糖變異及血糖波動(dòng)，而血糖波動(dòng)是導致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。因此，減少血糖波動(dòng)，有助于減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險。另外，阿卡波糖與磺脲類(lèi)藥物或胰島素聯(lián)用可減少這兩種藥物的用量，顯著(zhù)降低其不良反應如低血糖及體重增加。α-糖苷酶抑制劑與格列奈類(lèi)藥物及磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用可進(jìn)一步使血糖得到更好的控制，包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平。另外，阿卡波糖不容易吸收入血，故安全性明確，是適用范圍非常廣泛的聯(lián)合用藥選擇。

　　阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)合治療的適宜人群

　　黃薇教授：任何降糖方案除了需要飲食及運動(dòng)干預的配合外，還需要患者自身具備一定的胰島功能。只要患者還有一定的胰島功能，除了有阿卡波糖或二甲雙胍的禁忌證外，臨床上都可選擇阿卡波糖和二甲雙胍聯(lián)用。例如，初發(fā)/初治的胰島功能相對較好的患者，選擇應用阿卡波糖和/或二甲雙胍，有確切的降糖效果，同時(shí)可實(shí)現不增加體重、改善高胰島素血癥、不增加低血糖風(fēng)險等益處。另外，心血管風(fēng)險較高、容易發(fā)生低血糖、無(wú)相應禁忌證的老年患者應用上述兩種藥物有助于使血糖控制更平穩、減少血糖波動(dòng)。此外，肥胖患者以及接受胰島素治療的患者也可選擇應用二甲雙胍或阿卡波糖。其中，接受胰島素治療的患者選擇聯(lián)用二甲雙胍或阿卡波糖有助于更平穩降糖、減少胰島素用量。另外，本身胰島功能較差、低血糖風(fēng)險較高的患者，在應用胰島素的同時(shí)，也應盡可能聯(lián)合應用阿卡波糖或二甲雙胍。

　　倪冬梅教授：第一，目前我國只有阿卡波糖有IGT適應證，在糖尿病前期糖耐量減低、餐后血糖增高但尚未達到糖尿病標準的患者中具有應用指征。第二，低血糖反應較差、自救能力及反應力較差、需適當放寬降糖目標并盡可能避免低血糖發(fā)生的老年患者也應首選阿卡波糖。第三，肥胖患者也應首選阿卡波糖；此外，阿卡波糖與二甲雙胍均可減輕體重，兩者聯(lián)用效果更佳。第四，鑒于阿卡波糖可降低餐后血糖，減少日間血糖波動(dòng)，能為患者帶來(lái)一定心血管獲益，故本身合并缺血性心血管疾病或潛在心衰的患者選擇應用阿卡波糖是比較安全的。第五，對于磺脲類(lèi)藥物和/或二甲雙胍治療控制不佳的患者，聯(lián)合應用阿卡波糖有助于實(shí)現有效血糖控制。第六，阿卡波糖與胰島素聯(lián)用可減少胰島素用量，有助于減少低血糖及體重增加等胰島素治療的常見(jiàn)不良反應。第七，不能耐受其他口服降糖藥的患者也可選用阿卡波糖。