大家好，我是陳剛醫生。

　　我曾不止一次的為基層醫生培訓口服降糖藥物的使用。

　　來(lái)到北京瑞京糖尿病醫院后，感受到很多病友的學(xué)習積極性是很高的，就在一次“糖尿病大講堂”上為患者分享了一些我的用藥經(jīng)驗。

　　會(huì )后，有病友建議我寫(xiě)成文章系統的講一講，今天就在這里和大家談一談口服降糖藥物聯(lián)合使用的那些事兒。

　　陳剛醫生先給大家曬一張重要的圖：

　　ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì )）/EASD（歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì )）立場(chǎng)聲明-強調聯(lián)合治療（2012年）

　　從上面這個(gè)由美國和歐洲的共同聲明中，我們可以看出，糖尿病一經(jīng)診斷，確診時(shí)，可以采用生活方式干預+二甲雙胍來(lái)治療，而如果3個(gè)月后糖化血紅蛋白仍然不能達標，就需要更改治療方案了，也就是必須采用聯(lián)合用藥的治療方案了。

　　那么，這是為什么呢？

　　1、2型糖尿病的發(fā)病機制復雜，目前還沒(méi)有任何一種藥物能夠兼顧到多種發(fā)病機制的。

　　2、目前的所有口服降糖藥，單獨使用的降糖力度是有限的，一般來(lái)說(shuō)，單獨使用某種口服降糖藥，降低糖化血紅蛋白的力度均在0.5--2.0%之間；

　　3、當基礎糖化血紅蛋白超過(guò)8.5--9.0%時(shí)，單用任何一種藥物都很難使血糖達標，這使得藥物聯(lián)合治療“順理成章”。

　　4、中國2013版指南也詳細指出了用藥的路徑，為我們提供了依據，請大家看下圖：

　　中國2型糖尿病防治指南藥物治療路徑

　　5、最新版2017年《美國ADA糖尿病指南》關(guān)于“2型糖尿病血糖控制的藥物治療建議”中，是這么說(shuō)的：

　　如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達到或維持A1C目標，加用第二種藥物（磺脲類(lèi)、噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑）、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎胰島素。A級（這可是最高級別的證據，也是最新的哦?。?/p>

　　那么，在降糖藥物的聯(lián)合使用中，有眾多的“聯(lián)合方案”，作為醫生，在給糖友做處方?jīng)Q策的時(shí)候，會(huì )考慮哪些方面呢？

　　這個(gè)問(wèn)題說(shuō)起來(lái)就比較復雜了，所以陳剛醫生經(jīng)常會(huì )說(shuō)，關(guān)于藥物治療方案的調整是高級技能，糖友最好在內分泌專(zhuān)科醫生的幫助下去做。

　　在這里，陳剛醫生就選擇一些比較經(jīng)典的認識來(lái)分享給大家：

　　1、二甲雙胍是藥物聯(lián)合治療的基礎，所以糖友在確診初期，經(jīng)常能看到醫生開(kāi)出的口服藥就是二甲雙胍，除非不耐受或者屬于有禁忌的人群——比如腎功能不全的糖友就要慎用。

　　2、聯(lián)合治療首選胰島素促泌劑或a-糖苷酶抑制劑，這是中國指南的建議。而2017年ADA指南則將噻唑烷二酮類(lèi)、SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑，都依次排序在胰島素促泌劑之后，GLP-1受體激動(dòng)劑和基礎胰島素也成為單藥控制不佳時(shí)的選擇之一。并強調指出，二甲雙胍聯(lián)合磺脲類(lèi)仍是經(jīng)典用藥方案；

　　3、在中國指南中建議：如果已經(jīng)采用了兩種降糖藥物聯(lián)合治療而血糖不達標，就可以開(kāi)始使用基礎胰島素或者每日1-2次預混胰島素治療，或采用三種口服降糖藥聯(lián)合治療；

　　4、由于功效雷同，同類(lèi)藥物之間的不同品種不能聯(lián)合使用；

　　5、磺脲類(lèi)一般不與格列奈類(lèi)聯(lián)合；

　　6、胰島素可以和各類(lèi)藥物聯(lián)合，但當使用預混胰島素或采用胰島素多次注射治療時(shí)，就應該停用胰島素促泌劑。