糖尿病足創(chuàng )面有時(shí)因感染較重、組織破壞廣泛以及伴有肌腱及骨組織的外露，單純換藥難以使創(chuàng )面在短期內愈合。因此，及時(shí)有效的清創(chuàng )對促進(jìn)糖尿病足創(chuàng )面愈合十分必要，手術(shù)清創(chuàng )過(guò)程中對壞死組織的識別清除，以及對健康組織的保留和保護是決定清創(chuàng )效果的關(guān)鍵因素。

　　清創(chuàng )的概念：內涵和外延

　　清創(chuàng )的概念有廣義和狹義之分。

　　狹義的清創(chuàng )術(shù)即指傳統的清洗、消毒污染創(chuàng )面，清除異物，用手術(shù)刀和手術(shù)剪切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng )面，從而有利于創(chuàng )面愈合。

　　隨著(zhù)濕性愈合理論以及一些選擇性、柔性損傷的機械和器械以及生物工程技術(shù)的誕生，清創(chuàng )術(shù)的概念得到廣泛外延。廣義上，一切去除細菌性、壞死性、細胞性負荷的方法都具有清創(chuàng )的作用。

　　手術(shù)清創(chuàng )的意義和目的

　　手術(shù)清創(chuàng )是創(chuàng )面愈合的基礎，徹底清創(chuàng )是防止創(chuàng )面感染的重要措施。通過(guò)合理、有效的清創(chuàng )，可以起到以下幾方面作用：

　?、購氐椎厍宄龎乃澜M織以減少新生組織生長(cháng)的障礙，為其快速生長(cháng)留出空間；

　?、诳梢詼p輕在部分嚴重感染的情況下，組織間炎癥水腫的高張力狀態(tài)；

　?、弁ㄟ^(guò)徹底的清創(chuàng )，可以徹底開(kāi)放膿腔，有利于膿液及壞死組織充分引流；

　?、軠p輕細菌負荷對于有效控制感染至關(guān)重要；

　?、轀p少壞死組織分解及降解過(guò)程中毒素吸收，對改善患者機能狀態(tài)至關(guān)重要。

　　手術(shù)清創(chuàng )的時(shí)機

　　任何存在感染、壞死組織的創(chuàng )面都需要進(jìn)行有效清創(chuàng )。

　　清創(chuàng )后創(chuàng )面生長(cháng)的效果與清創(chuàng )的時(shí)機、方法及手段密切相關(guān)。盡管所有的壞死組織都適合采取外科清創(chuàng )，但是清創(chuàng )術(shù)中對于壞死組織的辨識能力、對影響創(chuàng )面愈合因素的辨識和處理能力、對清創(chuàng )后創(chuàng )面生長(cháng)趨勢的預判能力，都將直接影響清創(chuàng )效果，造成清創(chuàng )后結局千差萬(wàn)別。

　　對于糖尿病合并下肢血管病變形成的足潰瘍，潰瘍周?chē)鷷?huì )存在組織缺血、缺氧狀態(tài)，并多數伴有微循環(huán)障礙，從而使創(chuàng )面自我修復能力嚴重降低。手術(shù)銳性清創(chuàng )會(huì )帶來(lái)新的創(chuàng )面形成，此過(guò)程中因創(chuàng )傷和出血會(huì )啟動(dòng)凝血機制，從而使微血管內血栓形成，這往往會(huì )進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，引發(fā)新的組織壞死。這也是清創(chuàng )術(shù)后出現更大范圍組織壞死的根本原因。在這種情況下，柔性損傷的清創(chuàng )技術(shù)可能是更適合的選擇?；蛘呖梢栽诔浞指纳葡轮┖?，并且缺血組織充分度過(guò)了再灌注損傷期后，再實(shí)施手術(shù)清創(chuàng )，以更好地達到預期效果。

　　手術(shù)清創(chuàng )過(guò)程中組織的保留和保護

　　手術(shù)清創(chuàng )的根本目的是修復，所以其施行應基于修復目的展開(kāi)。修復是為了功能、外形的保留和使用，這就必然涉及到切口的設計、組織的愛(ài)護和保留、間生態(tài)組織的取舍以及殘余組織在后期修復過(guò)程中是否可被利用（是否可以設計預留皮瓣）等一系列的具體技術(shù)問(wèn)題。

　　要最大程度地保留功能，就要最大程度地保留和保護組織，因此要求醫生在手術(shù)清創(chuàng )過(guò)程中盡可能避免鉗夾、壓迫希望留存的組織。

　　如果手術(shù)當時(shí)不能很好地辨別組織的遠期活性，可經(jīng)過(guò)一定適當時(shí)間的等待。圖1~4展示了初期清創(chuàng )后，對間生態(tài)組織進(jìn)行了保留和保護，逐步分次清除繼續漸進(jìn)性壞死的組織，等待創(chuàng )面周?chē)M織遠期活性穩定進(jìn)行決定性修復治療時(shí)，利用第1、2趾趾腹殘留的健康組織，設計去骨皮瓣修復足背缺損創(chuàng )面的過(guò)程。

　　選擇恰當的清創(chuàng )方法需根據患者全身情況、局部血液供應、影響創(chuàng )面愈合的因素、患者主觀(guān)意愿、清創(chuàng )方法的優(yōu)缺點(diǎn)及其作用特點(diǎn)等綜合考慮。根據組織活力，分階段有序地使用聯(lián)合清創(chuàng )，有利于更好地對健康組織進(jìn)行保留和保護。